【镜无止境】 微通道经皮肾镜取石术有关研究

微通道经皮肾镜取石术有关研究

传统的经皮肾镜取石术的扩张通道较大，常在24〜36F，过大的扩张通道增加了手术并发症，如术中大出血、肾皮质撕裂以及术后肾周血肿等，输血率高达10%，而且操作复杂等,这些不足均限制了该项技术的进一步的推广使用。

为了减少传统经皮肾镜取石术的创伤，一些学者对这项技术作了一些改良。1997年,Helal和Jackman各自使用了15F Hickman及HF Peel-away工作鞘的小通道PCNL技术 用于儿童的结石治疗，命名为“经皮肾微造痿取石术”。这一新技术最初用于治疗直径小于2cm的结石，成功率与传统PCNL相似。Jackman报道用于儿童的成功率为85%，后来Jackman又报道使用该技术治疗11例成人，成功率为92%。而Monga报道使用20F的工作鞘治疗21例患者，成功率为90%；Chan报道采用13F的工作鞘治疗17例患者，成功率为94%。所有作者都强调了与传统PCNL比较，小口径的工作鞘(11-20F)的价值在于减少了岀血与肾实质的损伤。2001年，Laham等提出经皮肾通道扩张至14-16F进行经皮肾镜取石，命名为“minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPCNL" 。

国内学者吴开俊等1992年提出了“一期经皮肾微造痿、二期输尿管镜取石”的方法，只将穿刺通道扩张到14〜18F，并利用此通道5〜7天后行经皮肾输尿管镜碎石取石术；随后李逊等又提出一期肾造痿并取石、只将通道扩张到14〜18F的微创经皮肾镜取石术。随着经验的丰富与技术的逐步改进，这一技术逐步发展成具有广医微创特色的微通道经皮肾镜取石术。

大多数倡导小通道MPCNL的学者均强调小通道损伤小，对肾功能影响小，临床并发症少，但是目前国内外还没有学者对微通道经皮肾镜取石术相关的解剖、病生、尿流动力学等做一完整的系列性的研究。近几年，我中心开展了系列研究，探讨了微通道经皮肾镜取石术对肾实质的损伤、对肾血管以及肾盂内压的影响，为临床运用微通道经皮肾镜取石术提供解剖学、生理学等学科的理论依据以及支持。

一、微通道经皮肾镜取石术对肾皮质的影响

临床资料显示小的扩张通道显著降低了术中大出血和肾皮质撕裂的手术风险，同时也被认为减少了肾皮质的损伤、减少肾功能损害，但传统经皮肾镜取石术后患者行核医学和MRI检查发现患肾瘢痕并不明显似乎并不支持这种观点。是否小的扩张通道也显著减少了手术对肾实质的损伤，这一问题一直存在争议。1987年，Clayman等就曾就经皮肾穿刺对肾实质损伤做过动物实验，他们对比了用筋膜扩张器扩张到24F的肾造痿管和用气囊扩张器扩张到36F的肾造痿管对猪肾皮质损伤的体积，结果发现两者引起的肾皮质损伤大小无差别，分别为0. 33mm³±0. 17mm³和0. 43mm^：i±0. 17mm³。其占总肾皮质体积百分率比较也无差别，分别为0. 13%±0.06%和0. 16%士0.06%。Traxer等人则比较了11F和30F 的扩张通道对肾皮质的损伤，结果也发现两者引起的瘢痕体积大小无差别，瘢痕体积大小分 别为0. 294mm³ 士0. 228mm³和0. 396mm，±0. 187mm³ _o为了精确地评估这两种手术方法对肾皮质的损伤，我们通过数字图像分析技术比较了两者对猪肾皮质的损伤。

取体重20〜25kg的小猪，氯胺酮麻醉后，将小猪转为俯卧位，在猪背部作2cm长的切口，分离至肾表面,在示指引导下，用18G肾穿刺针穿刺肾中部背侧缘，回抽针芯有尿液流出后,插入斑马导丝，建立16F或32F经皮肾通道，留置相应大小的肾造痿管并固定。6只小猪12个肾单位,总共有11个肾单位行经皮肾造痿成功，1只小猪的右肾通道在扩张至32F时出血不止，行肾切除，切除标本发现后段动脉撕裂。5周后处死小猪，所有肾单位均未见有明显的肾周血肿、尿性囊肿。肾造痿处与肾周组织均有粘连，剪开粘连组织，16F组未见明显造痿管周围瘢痕，32F组可见造痿管周围纤维瘢痕灶。在Massion染色后病理切片中两组均可见大量纤维瘢痕组织，其旁可见少量玻璃样变肾小球。运用数字图像分析技术得出的16F和32F的通道引起的瘢痕体积分别为0. 42mm³ ±0. 18mm³和0. 63mm³ + 0. 24mm³，两者所占肾皮质的百分率比较也无差别(0. 07%士0. 03%和0. 10%士0. 04%)。

按照简单的数学模式来看，32F通道横截面是16F通道横截面的4倍。但是在使用筋膜扩张器建立经皮肾通道的过程中，不是剜除肾实质，而是通过以2F递增的方式逐渐增加

筋膜扩张器的直径挤开扩张器周围的肾实质这样一个渐进的过程完成的，因而在建立通道时对肾实质所造成的损伤并非单纯的4倍关系。另外.肾实质的愈合过程中，由于肾实质的修复，愈合后所形成瘢痕与通道大小也并非成一致的比例，因此不存在绝对的比例关系。虽 然两种扩张通道引起的肾皮质的损伤比较无差别，但是我们注意到经皮肾通道扩张到32F 的猪肾中，可见到通道瘢痕旁存在明显的肾皮质梗死灶，考虑为术中大的扩张通道损伤了其供应血管所致肾实质瘢痕化修复所遗留。肾实质动脉为终末血管，损伤较大的分支后引起肾段血供中断，必将造成肾单位的丢失以及肾功能的损害。

尽管微通道经皮肾镜取石术小的扩张通道在减少术后肾皮质的损伤方面较传统经皮肾镜取石术优势并不明显，但大的扩张通道有可能损伤通道旁的血管而引起术后相应区域的皮质梗死，这无疑会增加肾功能的损害。此外，大的通道引起的血管损伤会显著增加手术的风险性，本实验中扩张到32F时引起大岀血需切除肾脏以及Clayman等人的实验中有2只小猪死亡，剖腹检查发现巨大肾周血肿均可说明这一点。因此,微通道MPCNL相对传统PCNL而言，创伤相对小。

二、微通道经皮肾镜取石术和传统经皮肾镜取石术对肾血管的影响

铸型标本又称腐蚀标本,是利用有塑型能力的液体填充剂灌注到人体或动物尸体或个别器官的血管、管道或腔室内，待填充剂变硬成型后,用腐蚀剂或自然腐蚀的方法，使器官的组织除去，留下的填充剂便具有该器官血管、管道或腔室的形状，成为这些结构的铸型。通过铸型标本，可以对比研究传统经皮肾手术与微通道经皮肾手术两种手术方式对肾血管的损伤，选择最优的穿刺方案。

有研究指出猪肾肾段分布特点与人类最为相似，实验中我们选择新鲜猪肾，将已修剪的猪肾的动静脉分别与墨菲滴管相接，用加有肝素的生理盐水冲洗干净。模拟经皮肾穿刺，取18G穿刺针穿刺肾盏，引入斑马导丝,然后由8F筋膜扩张器依次以2F递增扩张通道至16F或30F，留置鞘管。取由甲基丙烯酸甲酯(MMA)、丙烯酸乙酯或丙烯酸丁酯、过氧化二苯甲酰和颜料镉红、镉黄及钛白粉等组成的自凝牙托材料以及自凝牙托水混合，混合一定的增塑剂邻苯二甲酸二丁酯，用于动静脉的灌注，分别以红色以及蓝色染料区别动静脉系统。30 分钟后取内镜观察扩张的通道，发现通道中或粗或细的损伤血管暴露于视野中，记录损伤血管的数量。随后将已灌注的肾铸型标本完全浸入1%甲醛固定2天,将盐酸分析纯稀释浸泡灌注肾，最后放入自来水下冲洗至血管树铸型显露出来，并予以晾干。观察成形的血管铸型，分别记录30F和16F通道损伤血管的级数，结合内镜下观察结果，进行分析。

从猪肾的血管铸型标本来看，肾动脉在进入肾门前分成前后或上下两支,前支进入肾脏后分为上段动脉、前上段动脉、前下段动脉、下段动脉，供应肾脏腹侧上、中区及腹背侧的顶区及下区；后支经肾门后唇进入延为背段动脉，供应背侧的上、中区域。中心区由前后支分别供应，上、下区则全部由前支供应。其弓状动脉均走向浅表，分出数支小叶间动脉,几与肾表面相垂直，使整个血管铸型呈现表面浓密而中心部空旷的形态。肾动脉主要以背腹两干型居多，肾动脉前后分支为终末动脉，分支之间并无吻合支或侧支循环，其横断面标本可以明显地看出背腹两侧之间血管的对称性及其乏血管带，在人肾称为“Brodel线”，代表肾动脉前后支供应区的分界线。理论上,行经皮肾穿刺时从此处进针及扩张，损伤最小，出血最少。所以穿刺时应尽可能地从肾的后侧方对准肾盏穹隆部进针，这一区域正是Brodel线经过的区域，且与漏斗部中轴的方向一致。铸型标本显示，越靠近肾门，肾段动脉逐渐增粗，并围绕肾盏颈部,所以在穿刺扩张过程中要把握深度，切勿扩张过深以免损伤大的血管引起出血，扩张过程中“宁浅勿深”就是这个道理。

按照简单的数学模式来看，30F通道横截面是16F通道横截面的3. 52倍；在实验中，30F与16F通道的损伤血管总数分别为395和190，约为2倍的关系。一般而言，静脉管壁较薄，张力较低，外力下容易撕裂；而肾实质动脉具有一定的弹性，在一定应力作用下，不容易撕裂。在使用筋膜扩张器建立经皮肾通道的过程中，是通过以2F直径递增的方式逐渐增加筋膜扩张器的直径挤开扩张器周围的肾实质这样一个渐进的过程完成的。随着筋膜扩张器的进入，将肾实质连同其间的血管推向扩张器的周围，压向周围的肾实质，部分肾实质在移位的过程中出现了撕裂，其间的血管破裂。16F微创经皮肾通道产生移位较小,能够将小动脉挤开；而大的通道在扩张过程中对周围的组织挤压张力增加，小动脉损伤无法避免，甚至可损伤到三级动脉。本组试验中，腔镜下可以清楚地看到30F通道内动脉血管（红色）破裂“出血”（颜料外溢），损伤动脉数明显多于16F组；16F通道内动脉损伤较少见（P＜0.01），多以小动脉裸露为主。30F通道损伤的155支动脉血管中有32支为三级动脉及其分支，达20. 65%（32/155），三级以下123支，占79. 4%（123/155） ；16F通道损伤58支动脉全部为三级以下动脉，叶间动脉数为0。而且30个肾单位中，30F通道均造成周围肾实质的撕裂伤，而在16F通道组未见明显通道周围肾实质撕裂。不同直径的通道对肾实质产生的扩张挤压作用是否存在一个临界点，过了这一阈值就会出现肾实质的明显撕裂呢？在此基础上，加做20F、22F、24F、28F不同大小通道对肾血管损伤的铸型研究，发现24F以上通道明显增加肾动脉三级血管的损伤，且出现肾实质的撕裂。以上数据显示，不同经皮肾穿刺通道对肾血管损伤影响不一,微通道（16F）要小于30F通道所造成的损伤，而24F以上通道明显增加了肾实质撕裂的可能。

三、微通道经皮肾镜取石术对肾盂内压的影响

微通道经皮肾镜取石术使用14〜18F通道，而不是传统PCNL的24〜36F通道，若单纯使用传统方法取石，将导致手术时间延长。我中心的经验是,先将结石用气压弹道碎石器或钬激光尽量击碎,利用灌注泵的高压脉冲注水，或同时配合外支架管的逆向冲洗，将碎石从Peel-away鞘中冲洗出来，部分稍大的结石碎片通过取石钳取出，加快取石进度。但是新的问题是，小通道下高压灌注是否会导致肾盂内高压，引起肾实质反流，机体吸收含有内毒素和细菌的灌注液，出现术中寒战、术后高热、菌血症，甚至脓毒血症、感染性休克。关于输尿管镜术对肾盂内压的影响的研究较多,Landman、Clayman等就输尿管镜术中肾盂内压进行了探讨，并给出了许多有意义的指引。在Troxel等2002年的经典研究中，他们通过7F 输尿管气囊式导管置于肾盂输尿管连接处连接尿流动力学系统，测量了30F通道下PCNL术中的肾盂内压，在31例患者中有8例（26%）出现30mmHg以上的肾盂内压，结论认为PCNL术中肾盂内压一般较低。而Landman等2002年也进行了类似的研究，进一步确证了标准PCNL术中的肾盂内压是较低的。这些数据都来自于30F经皮肾通道以及低压灌注的前提下，一直以来，国内外没有小通道（14-18F）以及所谓的“高压灌注”（具体压力目前也未见报道，只是一般象征性的认为高压）下MPCNL术中肾盂内压的数据，为此我们在临床中进行了一系列的研究:①实际测量了常规的MPCNL术中灌注泵的灌注流量与灌注压力；②对不同通道下MPCNL术中肾盂内压进行了监测，以了解MPCNL中具体的肾盂内压；③观察影响术中肾盂内压的因素，总结解除途径,尽量避免术中肾盂内高压；④总结术后发热的影响因素，分析微通道经皮肾镜取石术是否带来术后发热率增加。

对MPCNL术中肾盂内压这样一个随时变化的指标的精确测量,传统用于测量中心静脉压的水柱读数法显然是不合适的,首先压力的波动性不能随时反映,其次计数的客观性不够，再者测量过程麻烦，对手术干扰较大，操作起来不实际。因而，需要另外寻找一种能够准 确、方便的肾盂内压测量工具。尿动力学设备，虽能保证测量数据准确，但是搬动以及操作困难。我们选择了监护仪中的有创血压测量通道(IBP).既方便又精确，操作可行性大。2005年4月起，通过工程师改装Mindray-PM9000型监护仪，增加软件模块等方式，制作了肾盂内压测量的工作平台，我们正式开展了MPCNL术中肾盂内压的测量工作。

肾盂内压受多方面因素影响，大的灌注流量和灌注压力可能会导致更高的肾盂内压，因而本研究是在保证一定的灌注泵灌注压力与流量的前提下，术中保持灌注泵设置在常规时MPCNL术中所用档次，经验证实测测得平均流量300. 90ml/min(250~400ml/min)，平均压力191. OlmmHg（150~250mmHg) _o所有测压的患者资料分组统计无差异，MPCNL手术均由同一名医生操作，通过14〜18F的Peel-away鞘建立的经皮肾通道下使用8/9. 8F输尿管镜、气压弹道碎石器碎石。

通过在手术过程中的肾盂内压实时监测以及观察，发现肾盂内压的升高多见于以下几种情形：

1. 输尿管镜摆动   MPCNL术中.在通过经皮肾通道处理各盏较靠边缘之结石时，需要摆动输尿管镜，使之能够进入结石所在肾盏。此时输尿管镜紧贴Peel-away鞘，加上皮肤肌肉等组织的弹性回缩，Peel-away鞘被挤压变形,Peel-away鞘与输尿管镜之间的间隙明显减少，肾收集系统内的灌注液流出受阻，灌注液只进不出，肾盂内压升高明显。

2. 使用异物钳取石时    MPCNL术中，对于稍大的结石碎块，通过异物钳取出。但是，为了避免丢失经皮肾通道,助手需要捏紧Peel-away鞘，以防取石过程中术者将Peel-away 鞘同结石一并拖岀。由于Peel-away鞘在捏挤下变形，加上结石碎片被异物钳从Peel-away 鞘中拖出，使肾盂内灌注液流出通道减小,引起引流不畅。

3. 持续的灌注   长时间的持续腔内操作，操作者未及时停止灌注，灌注液持续进入肾收集系统，来不及流出，则肾盂内压升高。

4. 输尿管镜进入狭窄的肾盏或肾盏憩室   当处理肾盏盏颈部狭窄或肾盏憩室结石的时候，由于Peel-away鞘直径大于肾盏颈部，进入不了肾盏或憩室，而使Peel-away鞘部分抵在盏颈外部肾盂黏膜上，灌注液引流不畅，肾盂内压升高。

5. 碎石过程中，肾收集系统内碎石堆积过多     在使用弹道碎石器碎石过程中，如果持续碎石，不及时清理肾收集系统内的碎石片，过多的碎石会随着灌注液的冲洗进入肾盂输尿管连接部以及Peel-away鞘与输尿管镜之间的间隙.肾内灌注液引流通道被阻塞，出现引流不畅，肾盂内压升高。

6. 患者咳嗽、呕吐等   患者咳嗽、呕吐可引起腹压增加，呼吸加快等引起肾盂内压波动明显。

作为一个单纯的灌注引流系统，MPCNL术中MCC灌注泵产生的脉冲水流经输尿管镜内通道进入肾收集系统，大部分灌注液经Peel-away鞘与输尿管镜之间的间隙流出，少部分从输尿管流进膀胱。因而，保证灌注液的引流通畅是维持肾盂内低压的前提，任何引起肾盂内灌注液引流不畅的因素均会导致肾盂内压升高。由于本实验中，术者能够实时了解肾盂 内压，为了避免肾盂内压过高引起反流.能够在术中采取相应措施避免肾盂内压持续过高：

1. 随时调整Peel-away鞘以及输尿管镜的位置     当术者在开始处理肾收集系统边缘的结石时，不得不摆动输尿管贴近患者躯体，发现肾盂内压过高，需要术者及时摆回输尿管镜，以引流肾收集系统内的灌注液，待压力降低后再次操作,这样避免了长时间的肾盂内高压。

当输尿管镜进入较窄盏颈部的肾盏或憩室时，注意调整Peel-away鞘的位置，防止肾盏盏颈以及收集系统的黏膜堵塞Peel-away鞘，及时撤回Peel-away鞘，使之完全置人肾收集系统内，以降低肾盂内压。

2. 及时清理肾收集系统内的碎石     MPCNL术中，通过及时清理肾收集系统内的碎石，防止碎石片堵塞Peel-away鞘与输尿管镜之间的空隙以及输尿管外支架与输尿管之间的间隙，引起肾盂内压升高。

3. 间断式冲水     MPCNL术中，间断式冲水，当发现肾盂内压升高明显时.术者可暂停灌注，或将输尿管镜拔除，使之有足够的间隙以及时间让肾收集系统内的灌注液流出，避免肾盂内高压持续存在。

4. 良好的麻醉     良好的麻醉能够避免患者术中咳嗽、呕吐等增加腹压,另外能够避免患者突然的运动，以免造成输尿管镜损伤肾收集系统。

通过对不同大小通道MPCNL术中肾盂内压的测量，发现14F、16F、18F单通道以及16F双通道下MPCNL术中各组平均肾盂内压分别为24. 55mmHg、16.49mmHg、11. 22mmHg及6. 64mmHg，所有患者术中总的平均肾盂内压为14. 73mmHg,均低于一般认为的肾内反流压力极限(30mmHg)，这样即破除了对MPCNL术中肾盂内高压的疑虑。

但是，我们也注意到，在MPCNL术中，大多数病例术中都有出现短暂的肾盂内高压(高于30mmHg) ： 14F及16F通道组中，所有患者(100%)均有短暂的肾盂内压在40mmHg 以上，而18F及16F双通道MPCNL组中肾盂内压在40mmHg以上出现率分别为80% (16/20)和55%(11/20)。

通过增加Mindray-PM9000型监护仪的软件模块以及安装计算机相应软件，我们实现了术中每秒钟采集数据一次，所有数据导入数据库，能够做到术中全程监测肾盂内压的变化。如果连续多个数据显示均大于30mmHg，可以认为这段时间内肾盂内压在30mmHg 以上，软件分析能够统计岀整个手术过程中肾盂压力超过30mmHg所累积的时间。14F、16FJ8F以及16F双通道下MPCNL术中肾盂内压超过30mmHg所累积的平均时间分别为316. 2 秒、96. 05 秒、41. 95 秒及10. 05 秒。

通过对以上数据的统计分析，14F组术中平均肾盂内压、术中岀现肾盂内高压的几率以及肾盂内压230mmHg所持续时间，均高于其他组，尤其是16F双通道组(P＜0.01)。这也再次验证了前面所讨论过的小通道下8/9. 8F输尿管硬镜与Peebaway鞘之间的相对间隙有限导致引流不畅，引起肾盂内压增加。由于肾收集系统内的灌注液主要通过Peel-away 鞘流岀，通过增加Peel-away鞘与内镜之间的相对空间，能够最大限度提供引流，能够降低肾盂内压。Saltzman以及Kukreja通过使用口径较大的Amplatz鞘制造肾盂内低压的灌注系统。Brain也发现放置了Amplatz鞘后，肾盂内压降低-Troxel发现通过使用更小口径的内镜，改24. 5F硬性肾镜为17F可弯曲肾镜，能够使升高的肾盂内压降至正常。实验发现,随着通道口径的增加，肾盂内压越低。因而在保证手术安全的前提下，可以考虑使用 较大的经皮肾通道，推荐使用18F或20F。对于复杂多发性结石或鹿角状结石,可以考虑一 期同时双通道下取石，这样术中就有两个通路，能够提供额外的回流，有利于降低肾盂内压以及提高结石清除率。

PCNL术后体温≥38. 5°C发热率为10%〜35%，可能与性别、年龄、发热病史、结石性质（是否感染性结石）、尿路感染、术前预防性使用抗生素、手术操作、内毒素释放、术中肾盂内压等因素相关。Dogan等发现PCNL术后21%（17/81）患者出现发热，并认为术中灌注液吸收是术后发热的高危因素。在多因素Logistic回归分析中，术后发热与性别、年龄、术前尿常规提示尿路感染等无关，但与是否为感染性结石有关。这与感染性结石中包含更多细菌以及内毒素不无关系。MPCNL术中，伴随着结石的粉碎，结石中的细菌以及内毒素释放进入灌注液，通过肾盏穹隆部静脉逆流、肾盂肾小管逆流、肾盂淋巴逆流及肾盂间质逆流等途径重吸收进入循环，并引起患者高热、寒战等。

在预试验中，发现部分患者术中平均肾盂内压较低，术后亦出现发热；而部分患者术中出现短暂的肾盂内压≥30mmHg，术后却无发热，即肾盂内压≥30mmHg术后并不一定出现发热。推论MPCNL术后发热可能与灌注液是否还有细菌以及内毒素以及灌注液的吸收总量有关系:MPCNL术中肾盂内压偶尔出现高于一般认为的反流极限（30mmHg），反流间断发生，手术全程产生累积效应，灌注液吸收累积到一定限度，产生菌血症，临床上表现为术中寒战及术后高热等。但是，如何客观的评估这种高压累积状态成为技术难关，通过与工程师探讨,增加了Mindray-PM9000型监护仪的软件模块，使之能将数据导出至计算机；通过运行使用Visual Basic语言汇编的程序，实现计算机每秒钟采集数据一次，术中全程监测肾盂内压变化。所有数据导入Excel数据库，软件分析能够统计出整个手术过程中肾盂压力超过30mmHg所累积的时间。最终的多因素Logistic回归分析证实了术后发热与术中曾经出现240mmHg肾盂内压不相关，而与术中平均肾盂内压、肾盂内压≥30mmHg累积时间相关，即越长时间的肾盂内高压状态越易引起术后发热。MPCNL术中肾盂内压偶尔高于反流极限，反流间断发生，术中产生累积效应，灌注液吸收累积到一定限度，产生菌血症，临床上表现为术中寒战及术后咼热等。

综上，不同经皮肾通道（14FJ6FJ8F以及16F双通道）下,MPCNL术中肾盂内压总的趋势是小于国内外一般认为的引起肾实质反流的极限（30mmHg）_o 14F组术中平均肾盂内压、术中出现肾盂内高压的几率以及肾盂内压≥30mmHg所持续时间均高于其他组，与通道过小所带来的8/9. 8F输尿管硬镜与Peel away鞘之间的相对间隙有限导致引流不畅有关，临床中应尽量少用14F单通道取石，但可作为第二辅助通道处理残余结石。任何引起灌注液流出受阻的因素（摆动输尿管镜压迫Peel-away鞘、持续的灌注、输尿管镜进入狭窄的肾盏或肾盏憩室、肾收集系统内碎石堆积过多、患者咳嗽、呕吐等），均可引起肾盂内压明显增高，术者应该在术中注意调整操作手法（及时调整输尿管镜与Peel-away鞘的位置、避免紧捏Peel-away鞘、间断式灌注、及时清理碎石片等），以降低肾盂内压。术后发热与MPCNL带来的肾盂内压短暂性增高不相关，但如果术中操作不当将间断引起肾盂内压升高,手术时间过长，肾盂内高压状态累积时间达到一定限度，则反流吸收量产生累积效应，将导致术后发热率增加。

单中心万例MPCNL总结

我院自1984年开始使用标准经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)治疗结石患者。1992年提出了“一期经皮肾微造痿、二期输尿管镜取石”的方法，随着经验的积累，1998年开始使用一期造痿并取石的微通道经皮肾镜取石术(MPCNL)。1992年6月一2010年9月，我院应用MPCNL治疗上尿路结石患者共10452例，总结数据如下。

男性6060例，女性4392例，男女比例为1.38 : 1，平均年龄(47. 6±13. 7)岁(7个月〜93岁)。多发性肾盏结石4600(44.01%)例，鹿角状结石1900(18. 18%)例，双侧上尿路结 石424(4. 06%)例,单纯肾盂结石395(3. 78%)例，单纯肾上盏结石378(3. 62%)例，单纯肾中盏结石383(3. 66%)例，单纯肾下盏结石845(8. 08%)例，孤立肾结石358(3. 43%)例，单纯上输尿管结石430(4. 11%)例，体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)治疗后输尿管石街236(2. 26%)例，开放手术后残石269(2.57%)例，小于14岁儿童结石132(1.26%)例，马蹄肾结石65(0.62%)例，移植肾结石19(0.18%)例，重复肾结石16(0. 15%)例，异位肾结石2(0.02%)例。合并肾盂输尿管连接处狭窄181(1.73%)例，同时合并糖尿病541(5. 18%)例，合并高血压1031(9. 86%)例。所有患者术前均行常规检査及超声波、KUB、IVP，必要时CT或逆行肾盂造影，以明确上尿路结石诊断。结石平均大小为777. 44mm+740.34mm( 20~4080mm²) _o

10452例患者共治疗肾脏10876(左5493,右5383)侧，行MPCNL11801次，其中包括一 期手术10102次，二期手术1604次，三期手术86次，四期手术9次，平均每侧肾脏的手术次 数为1. 09次。共建立经皮肾通道11830个，其中14F、16F和18F通道分别为373(3. 15%) 个、7867(66. 50%)个和3590(30. 35%)个；经上盏、中盏和下盏入路分别为1207(10. 20%) 个、9174(77. 55%)个和1449(12. 25%)个。956(8. 79%)侧肾脏需多通道取石，包括双通道846(7.78%)侧、三通道85 (0.78%)侧、四通道18(0. 17%)侧和五通道7(0.06%)侧。211(2.02%)例同时行一期双侧MPCNL。使用气压弹道碎石器为8563(72.56%)次手术，钬激光碎石器为2981(25. 26%)次手术，两者结合使用为257(2. 18%)次手术。平均手术时间为(101.3士44. 23)(10-240)分钟。MPCNL手术后总结石清除率为89.9%，术后762 (7. 29%)例患者需ESWL辅助治疗，结合ESWL治疗后结石清除率为93%。

320(3. 06%)例患者出现明显并发症，包括：294(2.81%)例患者术中或术后需输血，平 均输血(4. 44士4. 83)(1〜26)U，其中53(0.51%)例因出血严重，需行选择性肾动脉栓塞治疗。12(0.11%)例出现尿源性脓毒症，2(0.02%)例患者出现肾周脓肿。9(0.09%)例患者出现胸膜损伤(6例于第10肋间穿刺，3例于第11肋间穿刺)，其中3例需行胸腔闭式引流。2(0.02%)例合并结肠损伤，1例因腹膜炎行结肠造痿，3个月后结肠吻合治愈，另1例经保守治疗后治愈。1(0. 01%)例孤立肾并鹿角状结石患者术后大出血，并发DIC以及多器官功能衰竭死亡。

4345例患者术后用红外光谱法行结石成分分析，主要成分为草酸钙、磷酸钙、磷酸镁 铉、尿酸、尿酸铉、碳酸磷灰石和胱氨酸，分别占91. 74%、90. 33%、14. 91 %、17. 77%、4. 83%、8. 47%和0.51%。

本中心10452例MPCNL资料显示结石清除率为89.9%，结合ESWL治疗后结石清除率为93%，仅3. 06%患者出现明显并发症。其中，在减少出血方面尤为突出，2. 81%患者需术中或术后输血，0.51%患者因严重出血而行选择性肾动脉栓塞治疗。对比我中心1984年开始应用传统PCNL治疗上尿路结石至1992年间共治疗的358例患者，需输血16 (4. 47%)例，因术中及术后大出血行患肾切除3例(0. 84%)；而AUA2008年PCNL指南中指出PCNL平均输血率为18%(14%〜24%)，选择性肾动脉栓塞率为0.3%〜1.4%；可见MPCNL技术具有创伤小的优势，并发症少。MPCNL扩张的通道为14-18F，比传统PC- NL通道小，在扩张经皮肾通道时损伤肾实质和血管的几率减少；同时，经过中盏、后组盏入 路,输尿管镜能达到大多数肾盏，提高结石清除率的同时，避免翘裂肾盏引起出血。半硬性的输尿管硬镜由于具有一定的弹性且直径小，可灵活摆动，顺利进入所穿刺肾盏、肾盂及非平行盏的大多数肾盏，这是传统PCNL术中大口径内镜无法完成的。总之，我中心数据总结显示,MPCNL治疗上尿路结石具有结石清除率高,严重并发症低的优点。