【镜无止境】经皮肾镜取石术手术室的护理

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发表时间:2022-01-19 15:30作者:邱玲 孙红玲 刘丽欢

手术室护理

随着设备的更新和经验的积累,经皮肾镜 取石术的手术操作规范在不断完善,同时其手术护理配合也在不断完善,形成了一套独立完整的手术配合护理体系(图21-2-1)

、术前访视

(―)患者准备

手术患者非常需要一位了解和参与手术全过程、熟悉并信任的护士守候在身边,并获得关 心和照顾,因此,术前访视和手术日迎接患者应由同一位手术巡回护士负责,了解患者的基本情况和特殊问题,提前准备,做到心中有数。

1. 阅读病历,熟悉患者情况   包括既往史、手术史、过敏史、化验结果、熟悉血管情况,目测体型、了解结石大小及位置,了解病情及手术治疗计划。

2. 向患者介绍入手术室的要求   去掉首饰、义齿;勿将现金、手表等贵重物品带人手术室指导患者作好术前皮肤清洁准备,进行淋浴,更换医院的患者衣裤,勿穿内衣内裤介绍术中输液的位置,术后留置造痿管的注意事项指导患者术中出现特殊情况如何及时告知麻醉医生和巡回护士,简单讲解手术室的环境、手术的器械及手术的过程。

3. 术前评估及宣教    建立良好的医患关系.进行术前指导和心理护理了解患者心理活动及心理障碍,缓解其紧张或恐惧的心理使患者在身心俱佳的状态下接受手术。

1评估:通过了解患者一般情况、既往健康状况,尤其注意与现在疾病相关的病史、药物应用情况和过敏史、手术史、家族史、遗传病和女性患者生育史等初步判断其手术耐受性

2)术前宣教:根据患者的年龄和文化程度等特点,结合其病情,利用图片资料、宣传手 册等形式进行术前宣教,让患者了解术前、术中及术后配合的重要性,减少恐惧,主动配合。向患者或低年龄患儿家长解释术前禁食禁饮的重要性一般年龄M3岁的小儿应禁食6小时,禁饮水3小时禁奶、果汁2小时年龄3岁的小儿与成人禁食8小时禁饮3小时,避免麻醉及术中反流和误吸影响生命安全。

21-2-1手术台上器械的摆放情况


1. 手术体位的训练   手术顺利与否体位是关键之一巡回护士首先介绍手术及麻醉的体位麻醉体位为屈膝侧卧位,手术体位为截石和俯卧位。要向患者讲解手术中体位变换的目的检査患者术前体位训练的效果。如果患者不能耐受该体位,及时通知主管医生及麻醉医生,放弃使用硬膜外麻醉改用气管插管全麻

手术巡回护士准备

1-手术前日

1了解熟悉手术医生的手术操作习惯熟悉医生手术时的习惯用物并检查用物的存放处及有效期、完整性。

2)检查手术间的术中所用设备性能是否完好:摄像系统、光源系统、碎石设备、压力灌注泵、定位设备C形臂机或B超机)。

3)术中器械准备完善:输尿管镜、取石钳、碎石杆、导丝、穿刺针、扩张器全套(金属或塑料)。

2. 手术当日

1巡回护士在患者通道亲自迎接患者以主动沟通方式确认患者并自我介绍,告知患者自己身份与患者建立良好的护患关系并以询问的方式核对患者资料给予情绪上的镇静安抚。

2核查手腕带标记,核对手术信息包括科室、床号、姓名、性别、年龄、II)号、手术名称、部位、手术间及手术时间对意识清楚的患者由患者自行叙述其名,对虚弱重病智力不足/意识不清的患者,可由家属/陪伴者叙述其姓名巡回护士确认其叙述情况与腕带标记资料是否符合,以确认患者正确性。

3)确认医嘱信息,包括药敏试验、术前针、备皮、禁食、禁饮情况、月经、生命体征、护执行医嘱签名。

4)填写手术患者接送卡患者安全过床注意保暖推入手术间。

5)手术患者进入手术室间,手术间护士热情接待患者按手术病历与麻醉医生再次仔细核对患者确保患者的手术部位准确无误。手术中的输液、输血的医嘱严格按照手术中安全用药制度执行,确保用药正确。在手术间的空调环境中,应注意手术患者的保温护理,防止患者在手术过程受凉感冒,影响术后康复。

3. 物品的准备手术前物品的准备是确保术中护士在位率的基础环节,仪器设备性能完好器械用物准备完善是手术顺利和手术成功的重要保障手术开始前再次检査仪器设备性能完好,调整摄像系统视野和碎石机参数,保证仪器处于最佳的使用状态。术中根据术者操作需要调节摄像系统的亮度,并调整液压灌注泵的流量和压力。检查手术间的环境安全,温度要求2426°C相对湿度50%60%对体弱或婴幼儿患者可将室间温度适当提高至26 28°C

(1) 穿刺引导设备:C形臂机或B超机。

(2) 扩张器械18G肾穿刺针、818F筋膜扩张器及其配套Peel-away鞘;0. 028.0. 032 0. 035英寸斑马导丝12条。

(3) 辅助器械10°8/9. 8F输尿管硬镜和取石钳;12°8, 5/11. 5F肾镜和取石钳5°4. 5/ 6. 5F6. 5/8. 5F小儿输尿管镜和取石钳、套石篮。

(4) 碎石设备:气压弹道碎石机、激光碎石设备320um200um激光光纤、超声碎石系统。

(5) 压力灌注泵:微电脑液压灌注泵。

(6) 影像系统:显示器、摄像头、冷光源。

(7) 灌注液:灭菌袋装3000ml的生理盐水。冬天将灭菌生理盐水置于恒温箱加温至36 38C

(8) 其他器械物品准备:

1) 常规器械:有齿镶1、持针器1、小弯钳2、中弯钳2、皮钳216号普通尿管1、小刀柄1、11号尖刀片14号丝线。

2) 一次性物品3L手术皮肤纸、X线机套、35F输尿管导管、56FJ:1418F 肾造痿引流管;16F导尿管、20ml注射器210ml注射器1Y形连接管、三通水管、灭菌液状石蜡、76%泛影葡胺、亚甲蓝等。

二、术程配合

(-)麻醉配合护理

1. 腰硬联合麻醉   协助麻醉医生将患者摆放侧卧位,身体移至手术床边缘屈曲双手抱腿点头位,巡回护士站于麻醉师对面固定患者身体以防坠床,同时给予心理辅导,硬膜外腔导管置入成功后转平卧位。

2. 气管插管麻醉   开放静脉输液通道作好急救准备,如小儿气管插管则需备小儿用插管用品和胸垫,并检查电动吸引器的功能状态是否良好,连接是否正确。

()体位护理

经皮肾镜取石术通常采用俯卧位,亦有采用斜卧位、仰卧位和侧卧位。

1. 膀胱截石位   患者双侧上肢固定于搁手板上,上臂的外展不超90°防止牵拉过度,避免损伤臂丛神经。窝部垫以棉脚套保护,较少损伤胴窝血管和腓总神经。

2. 俯卧位   胸、腹部、踝部垫软枕使其处于功能位,肾区腹侧软枕垫高15cm取完全俯卧位双膝下各垫一小软圈防止压伤膝关节部皮肤;男性患者,防止阴囊、阴茎受压。约束带固定于窝上方5cm处。同时注意观察四肢循环情况避免因压迫下腔静脉至回流不畅而引起低血压。患者头偏向一侧双手置于头两侧观察患者呼吸。年纪偏大、体型瘦小者应防止压疮的发生。

3. 侧卧位   主要应用于不能采用俯卧位的患者如脊柱后凸、病态肥胖以及肺功能障碍者。

4. 平卧位   对患者的血液循环和呼吸系统影响较少、便于麻醉师观察患者。受压骨突部位垫软垫保护。

三)手术步骤与配合(以俯卧位手术配合为例)

1. 截石位

1消毒铺巾:会阴部常规消毒,按截石位铺巾。

2)逆行插管术:摄像系统置于术者右侧上方,灌注泵置于术者左侧上方,接好摄像及灌注泵电源,接好套上摄像套的摄像头、光纤、三通管并调节光源亮度及水压。逆行置管后留置尿管配合医生固定好输尿管导管。

3)关光源,将摄像头、光纤从摄像系统上分离通管与灌注泵分离配合医生将摄像头、光纤及二通管移至器械车上。配合医生将一次性裤腿及一次性中单放至垃圾桶。恢复手术床为平卧位,除去截石位脚架,迅速正确摆放好摄像系统、灌注泵、碎石机的位置。

2. 俯卧位

1翻身摆放俯卧位:与手术医生、麻醉医生共同摆放患者为俯卧位,患者肩下垫枕头,腹部垫俯卧位棉垫。

2)常规皮肤消毒铺巾:调整手术床调好腰桥位置。用一次性薄膜覆盖患者肩以及肩以上部位包括枕头消毒皮肤后在穿刺处粘贴3L手术皮肤纸。开放尿袋,放置水桶于尿袋下面。术者铺巾后,与手术医生一同接好摄像、光纤及二通管。正确摆放X线机或B超位置,合理放置各仪器,C形臂机置于术者对侧、患者患侧腰部上方并用无菌X线套包裹电视显像系统置于术者对侧上方微电脑液压灌注泵置于术者对侧左下方碎石机置于术者旁侧,并做好个人防护。

3)穿刺与扩张:选择穿刺点,用肾穿刺针刺入肾集合系统成功后置入安全导丝,用筋膜扩张器8F扩张至18FPeel-away塑料薄鞘建立经皮肾镜取石通道及时调整X线机或B超的位置方便手术医生定位,根据需要添加造影剂或其他物品。

4)碎石:推走X线机或B打开光纤光源和灌注泵开关调整手术床方便术者操作准备好无菌手术衣并协助医生穿手术衣使用8 /9. 8F输尿管硬、8.5/12.5F微创肾镜配合气压弹道碎石机、激光碎石仪进行腔内碎石取石。及时添加温生理盐水如果水桶装满则及时更换。在取石时将液压灌注泵流量调到300-400 L/ min压力上限调至200 250mmHg以形成脉冲保持视野清晰并有利于冲出结石。

5)放置双J管和造痿管,手术结束根据手术需要决定是否夹闭肾造痿管。

6)手术结束,撤走影像系统、碎石机、灌注泵。关闭尿袋。推车床与医生共同帮助患者过床,帮患者整理好服饰,注意保温。带齐病历、患者影像资料与手术医生送患者出室。整理室间和登记。

四)护理要点

1. 手术中各类仪器设备的摆放位置很重要会极大地影响手术者的操作特别是鹿角
状结石上盏或下盏都要及时转换摄像系统,保证摄像系统正面对手术者,才能使术者的视野面对摄像系统便于观看(图21-2-2) 。


21-2-2 PCNL术中设备的摆放与手术人员的位置

1. 患者生命体征观察   麻醉后体位转换过程中部分患者有不同程度的生命体征改变。主要表现为心率减慢、血压下降、胸闷、心慌、恶心、呕吐和心前区紧迫感、躁动等不适。因此体位转换前应做好对患者的评估,给予低流量吸氧12L/min加强心电监护的监测,适当调整补液量速度。年龄较大或合并心脑血管并发症的患者发现异常情况及时采取措施。如患者感觉严重不适,应及时告知医生,必要时暂停或终止手术。观察患者皮肤、黏膜、四肢血液循环及

肌张力情况,出现异常及时协助麻醉师给予处理。清醒患者询问其主诉和自身反应,有无恶心、胸闷症状,加强心理护理。及时向手术医师汇报患者监测指标变化情况。待患者血压、血氧饱和度稳定后再行下一步治疗,必要时终止手术。尤其是年龄较大或合并心脑血管并发症的患者更应注意。注意观察足部皮肤颜色、温度的变化发现异常情况,及时取措施。

2. 输液观察及管理    根据手术部位选择不同的静脉穿刺点。在病房先建立静脉留置针通路,婴幼儿患者用小夹板加棉垫妥善固定,防止因躁动导致静脉留置针折曲或脱出。术中约束患儿四肢,以保持静脉输液通畅,防止患儿麻醉状态下不自主的肢体运动。根据患儿大小、病情调节输液速度,保证有效循环量,避免肺水肿及补液量不足。

3. 体温观察和护理   患儿尤其是婴幼儿体温调节功能不完善,且体表面积相对较大,在麻醉药物的作用及术中持续使用灌注液下,导致术中体温丢失增加。巡回护士术前应将手术室温度控制在适宜范围,保持在2628,选择毛毯或小棉被遮盖非手术区保暖。观察患儿皮肤、黏膜颜色,皮肤温度,四肢血液循环及肌张力情况出现异常及时协助麻醉师给予处理。

4. 应用温热冲洗液   在手术过程中由于多种原因会引起患者体温下降如长时间手术、手术视野的暴露、液体的输入等。为了确保手术安全、维持手术患者体温术中输液、输 血都通过加温器加温至37°C灌注液温度以保持在接近人体体表温度3637°C为宜。

5. 术中各种管道的护理    体位转换过程中,注意保护好各管道通畅,避免翻转过程中管道缠绕手术床而造成局部拉伤或管道脱落。同时用灭菌巾包裹输尿管导管做好管道的无菌保护。体位多次摆放中应注意各管道情况,避免摆放过程中管道脱落。尿管、引流袋放置不得高于手术床面,妥善固定引流袋保持引流管引流通畅防止扭曲、受压、折叠、脱落;防止逆行感染,引流袋位置不可高于尿道口,持续开放导尿管,减轻膀胱内压力。观察引流液的颜色、性质。在经皮肾镜碎石取石的过程中若有细碎的结石通过输尿管掉入膀胱容易阻塞尿管,若尿管堵塞,容易导致尿液反流,观察尿管引出液的颜色判断是否存在出血,如果尿管引出鲜红色液体及时通知医生,若有凝血块堵塞尿管应及时冲洗疏通。

6. 加强心理护理   对于清醒患者巡回护士应对其进行有效的沟通可通过语言、肢体语言交流,给予患者心理支持,同时达到观察患者状况的目的。术中避免谈论患者病情及与手术无关的事情。在实施麻醉过程中,巡回护士除协助麻醉师安置麻醉体位,观察患者生命体征变化。变换手术床角度时动作要轻柔,以减少患者的恐惧感。

三、手术结束

(一)患者安全过床

1. 手术结束,将手术推床推入手术床旁边平行放置锁上车轮固定与麻醉医生、手术医生共同协助将患者从手术床移至手术推床移动过程中注意防止造痿管脱落,麻醉医生继续监测生命体征,巡回护士给患者擦拭血迹或水迹整理上衣,穿上裤子査看尿管通畅、肾造痿管引流情况并固定好。

2. 如为全麻患者手术结束后,气管插管拔管阶段护士应守候在患者身边,防止患者烦躁,导致坠床或输液管道的脱落并由手术医生、麻醉医生协助护送至麻醉复苏室。患者转运过程中确保患者温暖、舒适、不被伤害、避免不必要的颠簸碰撞固定好围栏防止患者摔伤;保持输液管、肾造痿管在正常位置避免发生液体反流或管道脱落。


手术间整理

术后手术间的整理是下一台手术顺利进行的保证。注意补齐手术间的所有基数物品固定设备按照固定位置放置避免手术开台时因物品不够、寻找设备而离开手术间。

(三)手术器械的管理



   重视内镜器械清洗,良好的清洗是保证内镜器械消毒灭菌效果重要的一环。完善的腔镜管理流程是手术顺利安全保证(图21-2-3)


21-2-3内镜的集中管理与消毒


连台手术时,注意手术间的衔接,术毕快速 整理器械,对于内镜器械上的小螺丝仔细清点, 检査手术用镜、取石钳及术中仪器的使用情况, 放置时注意镜头、光纤的保护、严禁受压,导线 类应盘旋严禁成角,光纤及各种导线环绕时直 径最好大于15cm防止折断光纤,联系供应护士及时迅速做好腔镜器械的清洗消毒,保证下—台手术开台时的使用。

输尿管镜或肾镜彻底冲洗干净后,轻擦干净,配件拆开三通关节,用湿纱布轻擦取石钳钳齿,虹吸吸干管腔内水分。实践证明采用高压气流对排尽内镜管道内及轴节中的水分效果良好,或使用虹吸瓶吸净管腔的水分也能达到较好的效果。每天内镜器械经干燥后,整齐排列于盒中,打包后低温灭菌,认真做好每一步,是手术安全的保证。

腔镜器械细小但昂贵,经皮肾镜取石术无须像开放手术样清点器械但每次使用前及使用后都要检查器械的完整性这样才能保证手术器械的耗损减少使用得长久。



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