【镜无止境】非含钙结石的预防

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发表时间:2022-01-18 15:30作者:张泽  吴文起

非含钙结石的预防

非含钙类结石包括尿酸结石、胱氨酸结石。感染结石也含有钙但它不属于代谢结石故也归入此类。在经济富裕国家,这三类结石占所有尿路结石的小部分(小于20%)

尿酸结石

尿酸结石形成的原因是尿液pH低和(或)尿中尿酸浓度高。其中尿液pH低是主要的 原因,因为尿pH越低,尿中尿酸的溶解度越低。因此.尿酸结石的内科治疗主要应包括: ①增加液体摄入,提高尿量;②保持尿pH6. 37,比如服用碳酸氢钠或枸椽酸钾等药 物;③减少食物中吟的摄入。

内科治疗的效果

1. 溶解结石   文献中有许多通过药物治疗成功溶解尿酸结石的报告(Petritsch.1977Tung 1984Kursh Resnick. 1984 Chugtai 等,1992 Sharma Indudhara, 1992Gadomska-Prokop1996)但这些研究都不是随机、安慰剂对照研究,都是仅通过观察得到的结果。

有多种方案被用于尿酸结石的溶石治疗溶石率达86%100%Petritsch( 1977)报告使用枸椽酸钾钠和枸椽酸的混合试剂(Uralyt U,友来特)Tung(1984)报告使用别醇和碳酸氢钠:KurshResnickC 1984)使用0. 6mol乳酸静脉输注Chugtai(1992)使用枸椽酸钠或友来特和別;SharmaIndudhara( 1992)使用0. 16mol/L乳酸盐(急症患者)或碳酸氢钠静脉输注和别;Gadomska-Prokop( 1996)使用枸椽酸钠或碳酸氢钠。以上所有方案同时都鼓励多饮水达到一定尿量。

2. 复发预防   已有几项随机对照研究评估尿酸结石的复发率Pak(1986)研究了18 例患者(6例纯尿酸结石和12例尿酸和钙混合结石),服用枸椽酸钾60meq/day作者发现结石发生率从(1. 2 + 1.68)个结石/年下降到(0. 1 + 0. 04)个结石/年(P<0. 001),结石未复发率为94. 4%Rodman(1991)报告,枸椽酸钾隔日服用治疗17例患者,结石未复发率达100%

胱氨酸结石

当胱氨酸尿患者尿中胱氨酸排泄量大于25(0mg g(肌)时即可以形成胱氨酸结石。胱氨酸的溶解度随尿液碱性的增高而增高因此胱氨酸结石的治疗应包括降低尿中的游离胱氨酸、保持尿pH大于7和增加尿量。降低尿中的游离胱氨酸的药物有D-青霉胺(D-penicillamine)α-疏丙酰甘氨酸(crmercaptopropionylglycine)或卡托普利(captopril, 甲疏丙脯酸)。这些药物在尿中可以和胱氨酸结合形成溶解性较高的二硫化物。多数研究都认为要想达到胱氨酸结石溶解或预防复发的目的尿胱氨酸含量应小于350mg/g() 和尿pH大于7

溶解或减少结石体积

目前还没有使用药物等内科方法达到溶解或减少结石体积的随机对照研究报告。但有—些个案报告Remien ,1975 Hautmann ,1977 Pak 等,1986 Trinchieri 等,1994 Lindell 等,1995 Cohen 等,1995 Chow Streem,1996 Akakura 等,1998 Barbey 等,2000 Tekin2001)。所有这些研究都是使用增加尿量+碱化尿液+减少尿胱氨酸排泄量的联 合方案。这些研究的结果各异,它们之间没有直接可比性(表20-2-1 ) Pak1986)报告69.4%使用D-青霉胺和30. 6%服用tiopronin的患者由于副作用而放弃治疗。

20-2-1胱氨酸结石的药物治疗结果(报道中的所有患者都要求多饮水和进行尿液碱化治疗)

编号

作者

病例数

随访时间

疗法

结果

1

Remien (1975)

9

4

Tiopronin (治尔乐药片)

4人结石停止长大2人结石部分溶解

2

Hautmann (1977)

9

4

Tiopronin (治尔乐药片)

清石率100%

3

Pak (1986)

66


Tiopronin

49位患者此 前服用D•青 霉胺)

结石未复发率63%71%,

石形成减少了81%94%

4

Trinchieri (1994)

22


Tiopronin

结石发作率从0. 93结石/(患 者-年)减少至0.46结石/( 者-年)

5

Lindell (1995)

31

0.4-12 (中位数:8. 8)

Tiopronin

新结石的形成减少

6

Streem (1996)

9


Captopril (卡托普利)

结石发作率从0.7-2结石/ (患者-年)减少至03.0。结/(患者•年)

7

Cohen (1995)

9

治疗前 平均1. 9

治疗后

平均2. 9

Captopril

结石发作率从1.2结石/(患 者•年)减少至1.03结石/(年)

8

Chow Streem( 1996)

16

78. 1个月

D-penicilla- mine tiopronin

结石发作率从1.6结石/(年)减少至0. 84结石/(年)

9

Barbey (2000)

27


Tiopronin 石或 D-peni- cillamine

发作率从0. 93结石/(患者-年) 减少至0.2,结石处理率从

0. 29结石/(患者-年)减少至

0. 14

10

Tekin (2001)

15

15个月

Tiopronin

治疗期间减少率为0. 64结石/ (患者年)

、感染结石

治疗预防感染结石的原则是:①通过外科手段完全清除已存在结石;②增加液体摄入, 提高尿量③合理抗生素的使用④使用尿素酶抑制剂醋羟胺酸⑤使用左旋甲硫丁氨酸等


药物降低尿pH

醋羟胺酸

Griffith1979)Rodman1983)报告了使用醋羟胺酸530个月可以部分或完全溶解 感染结石。值得关注的是,有三项有关使用醋羟胺酸的随机对照研究Williams1984 Griffith等,1988 Griffith1991)如果将治疗退出率算进去的话,这些研究中数据的统计学差异将不存在(表20-2-2)


20-2-2使用醋羟胺酸AHA)治疗感染结石的随机对照研究

编号

作者

患者数目

随访

结果

副作用

1

Williams (1984)

AHA18

AHA15. 8个月

对照组7 /19AHA

AHA 9/ 18



对照组19

对照组19. 6个月

0,/ 18

结石体积100%增加

对照组1/19出现

2

Griffith (1988)

多中心210

12个月和24个月时

12个月时:AHA

AHA 62%



骨髓损伤患者


33%




随机分组

结石生长情况

对照组60%出现

21个月时:AHA

12%

对照组62%出现

对照组31%退出

3

Griffith (1991)

94

到结石开始生长

AHA 17%

出现不可耐受的





对照组46%

副作用

AHA 22. 2%

对照组4. 1%

)酸化尿液

长期酸化尿液要比碱化尿液困难得多。甲硫丁氨酸(蛋氨酸)是一种可供选择的有用药物c Jarrar(1996)报告,19位曾患感染结石的患者服用左旋蛋氨酸酸化尿液在长达10年的随访期间只有10%的复发率。研究者发现这些患者的尿pH7. 5降到5. 5

(三)抗生素治疗

长期抗生素治疗的主要难点是肾集合系统如果存留结石或结石碎片会产生耐药菌。Griffith1979)报告抗生素和醋羟胺酸联合使用效果可能会更好。

引起磷酸镁铉结石最常见的产尿素细菌为奇异变形菌Proteus mirabilis)大肠杆菌不分泌尿素酶但它是尿路结石最常见的感染菌(表20-2-3) o

20-2-3产尿素酶微生物

微生物

常见

不常见

细菌

革兰阴性

雷氏变形菌(Proteus rettgeri)

普通变形菌(Proteus vulgaris)

奇异变形菌(Proteus mirabilis)

摩根[变形]杆菌(Proteus morganii) 斯氏普罗威登斯菌(Providcncia stuartii)

肺炎克雷伯杆菌(Klebsiella pneumoniae) 奥克西托克雷伯杆菌(Klebsiella oxytoca) 黏质沙雷菌(serratia marcescens)

副流感嗜血菌(Haemophilus parainflucnzac) 博德特菌属(Bordetella bronchiscptica)

微生物

常见

不常见


流感嗜血菌(Haemophilus influenzae)

嗜水气单胞菌(Aeromonas hydrophila)


百日咳博德特菌Bordetella pertussis)

铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa)


啮蚀拟杆菌(Bacteroides corrodens) 耶尔森菌属(Yersinia enterocolitica) 布鲁菌(Brucella spp.) 黄质菌属(Flavobacterium spp.)

巴斯德菌(Pasteurella spp.)

革兰阳性

金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)

表皮葡萄球菌(Staphylococcus epidermidis)


变易微球菌(Micrococcus varions)

池杆菌(Bacillus spp.)


溃疡棒状杆菌(Corynebacterium ulcerans)

鼠棒状杆菌(Corynebacterium murium)


肾棒状杆菌(Corynebacterium renale)

马棒状杆球菌(Corynebacterium equi)


假结核棒状杆菌(Corynebacterium ovis)

不解糖消化球菌(Peptococcus asaccharolyticus)


哈氏棒状杆菌(Corynebacterium hofmannii)

破伤风梭菌(Clostridium tetani)

支原体

T 连支原体(t-strain mycoplasma)


(Mycoplasma)

解脉支原体(Ureaplasma urealyticum)


酵母菌

隐球酵母菌(Cryptococcus)


(Yeasts)

红酵母属菌(Rhodotorula)

掷泡酵母属(Sporobolomyces)

念珠菌属(Candida humicola)

皮肤毛弛子菌(Trichosporon cutaneum)


总结

总体来说对于非含钙结石和感染结石目前仍缺乏可靠充分的研究证据证明预防和药物治疗的有效性。目前已获得的有关疗效结果多数是基于改变尿液成石因素的或单纯的病例报告研究。只有3个随机对照研究被报告(都是关于醋羟胺酸的报道)。其余的相关研究报告都是基于病例观察,缺乏对照。现在急需一组大样本量的充分对照研究来评估预防和药物治疗的有效性、副作用、最适用药剂量、最佳治疗方案和长期耐受性。但基于目前已获得的结果以下建议值得采纳,见表20-2-4

20-2-4非含钙结石和感染结石的推荐药物治疗方案(源自TiseliusEAU尿石症指南2000)

结石成分

增加尿量

目标

碱化

酸化   药物疗法

尿酸

2500ml/d

尿pH6. 3 ~

6.8

预防:

枸椽酸钾3~7mmol每天3/枸椽酸钠钾(9mmol 每天3次)

溶解:

枸椽酸钾(6lOmmol3次)/枸椽酸钠钾(9 19mmol每天3次)

   别瞟吟醇300mg每天

1

结石成分

增加尿量

目标

碱化

酸化     药物疗法

胱氨酸

大于2500ml/d

尿的pH大于

7,尿胱氨酸<300mg/g

枸椽酸钾3lOmmol每天

3

   第一选择:Triopronin

250 2000mg/d

第二选择:Captopril



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