【镜无止境】 残石的原因与预防

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发表时间:2022-01-14 15:30作者:钟东亮  郭彬

残石的原因与预防

临床上,PCNL术后结石残留主要与结石大小、数量、分布,肾脏的解剖变异患者并发症多无法耐受较长时间手术,取石设备缺乏,术者操作经验不足等有关。

—、结石大小

对于鹿角状肾结石、多发肾结石来说,由于其结石体积大、分布广,较难全部取出很难用单个造痿通道、在一期手术时间内取尽。往往需要多通道、多期手术处理,对通道的位置、数量、术者技术有更高要求同时患者的身体条件、经济状况可能影响手术的效果。

对于鹿角状结石及多发肾结石,建议术前行螺旋CT平扫,详细准确了解结石的分布清楚肾脏收集系统的形态,术前拟定穿刺方案;同时,作好术前准备,让患者及家属了解手术的复杂性,得到患者及家属的各方面的支持。

肾脏的解剖变异

包括肾脏位置异常(异位肾)、肾脏旋转不良(马蹄肾)、肾脏收集系统异常、部分开放取石术后收集系统改变。肾脏解剖异常,增加了PCNL的难度,其穿刺通道位置异常,常需要更多的穿刺通道,并因此可能增加术中、术后并发症。相应地,结石残留的可能性增加。防治措施见其他章节。

PCNL设备不足

PCNL术中末期,应该使用经皮肾软镜检查各肾盏、输尿管上段联合术中X线透视来排除是否有结石残留,可明显减少结石残留的发生;为防止结石碎片移入输尿管,最好在UPJ处留置气囊输尿管导管。但在许多中国医院来说,经皮肾软镜、分辨率较高的C形臂X线机、气囊输尿管导管均可能缺乏。

术者PCNL经验

主要包括选择合适的穿刺位置与通道数量和尽可能减少出血的技术。

对于肾盂结石、L1横突以上的输尿管上段结石、中盏结石,后组中盏径路是首选,对于上盏结石、下盏结石、鹿角状结石、肾多发结石,需结合收集系统形态,肾盂、肾大盏、肾小盏的情况及结石分布情况进行分析,对于鹿角状结石及多发结石最好术前行三维螺旋CT检查,以便术前评估,确定穿刺通道的位置与数量以取出尽可能多的结石。

术中出血可能导致视野模糊甚至手术中止,血块的形成也影响结石的取岀。PCNL的出血量除与通道的位置、数量、结石的大小与数量、是否是孤立肾、肾实质的厚度等原因有关外与术者操作技术密切相关。出血可发生在术中的每一步,穿刺、扩张、碎石、取石、留置内支架管均可能导致或加重出血。为减少出血,要求穿刺时从肾盏穹隆部入针,从肾盏到肾盂,经过肾实质的通道要尽可能的短、从皮肤到肾盏的通道要直扩张时每次扩张器要维持与穿刺针相同的方向、角度、深度,以减少肾实质的挫裂伤,如不能达到相同的深度,则宁浅勿深,以避免对侧肾实质的穿透伤、结石充填肾盏时肾实质的裂伤碎石取石时,务必在视野清晰下进行,保证碎石杆、取石钳不会误伤肾黏膜甚至肾实质,碎石时如结石嵌入黏膜中,应将其夹出,更换位置再继续碎石,另外,在碎石取石时务必操作轻柔,避免肾镜的摆动过程将肾盏颈撕裂、加重肾实质的损伤留置内支架管时特别当内支架较硬时应避免肾盂端支架损伤黏膜甚至实质,当已有黏膜或实质损伤时避免肾盂端支架留置该处加重损伤并影响愈合。以上过程以穿刺和扩张引起出血常见,关键是从肾盏穹隆部入针。扩张有多种方法,有人认为气囊扩张法出血较少。

碎石方法与结石碎片的移动

理论上,从残石角度来说,开放手术应该比PCNL有较高的结石清除率。开放手术多 数情况不需碎石,如需碎石,其碎石块也较大,而PCNL必须将结石击碎到一定程度以便将碎片从通道取出。Hemal AK等在一项前瞻性研究中,发现单脉冲和多脉冲模式气压弹道对残石的形成有影响,认为单脉冲模式有利于控制结石的破碎形成较大的碎片,容易取出,结石分散少,手术时间短透视时间短,残石形成的机会明显降低。PCNL术中可使用多种取石钳和套石篮进行取石,当已确认结石碎片大小可以通过手术外鞘时,冲洗集合系统可能进一步减少残石的数量,但冲洗时要防止碎片冲入其他小盏或输尿管远端。

PCNL术中,结石碎片的移动是一个需要注意的问题,特别是结石碎片可能进入L1,以下输尿管的远端,或进入邻近或平行小盏的外侧,导致残石的形成,可能需加行输尿管镜取石术或加穿刺通道。目前已有商业化的防止碎片移动的器械可用气囊输尿管导管,也可用圆锥导管(图19-3-1),将其置于UPJ远处,可防止碎片移入输尿管,后者甚至可考虑置入肾盏,防止碎片移入某盏。

19-3-1防结石移动的圆锥导管



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