【镜无止境】残石的诊断

残石的诊断

残石的诊断主要依靠影像学检査，有X线透视、B超、KUB、CT、MRI。

螺旋CT平扫(UHCT)目前已成为诊断结石的首选方法,CT平扫操作便捷，无须注射药物，在某些国家或地区，螺旋CT平扫的花费与其他诊断结石的影像方法相近，甚至更经济。通过螺旋CT，可获得结石的详细信息,包括结石的准确大小，所在的解剖位置,甚至位于肾盏的小结石的确切位置，还可知道结石的成分，特别是尿酸结石，为泌尿外科医生的治疗提供重要信息，如果皮肤到结石的距离超过10cm，或者结石的CT值(higher attenua- tion)较高（＞1000HU)，这时运用体外冲击波碎石，结石往往较难击碎，可能治疗失败；另外，通过CT扫描，可了解肾脏收集系统的结构，可提示肾功能的好坏，明确肾周围的组织、脏器毗邻，为经皮肾镜取石术计划的制订提供依据。唯一缺点是患者所受的放射剂量较其他方法多，CT的放射量大概为静脉尿路造影(IVU)的两倍。Smith等发现,CT诊断结石的 敏感性为97%,特异性为96%，准确性达到97%。近年来，在美国急诊室，怀疑尿路结石引起疼痛者，超过70%是首选CT诊断的。

尽管螺旋CT平扫已成为诊断尿路结石的标准,但是其他的影像方法，包括腹部平片、 静脉尿路造影、超声、动态肾扫描(dynamic renal scintigraphy)和磁共振尿路成像(MRU)，在特定情况下仍有重要作用。在许多国家或地区，因为螺旋CT缺乏或者CT检查费用相对昂贵，这些方法仍是诊断尿路结石的最重要方法。腹部平片诊断结石的敏感性虽然只有CT平扫的50%，但判断有无结石的敏感性优于CT定位片，在估计结石的大小方面，结石的横径或前后径的结果与CT平扫相仿,无明显差异,CT平扫的长度(cranio-caudal)偏大。腹部平片也可预测体外冲击波治疗结石的疗效:大体粗糙、密度松散的结石相对光滑致密者更容易击碎。Krishnamurthy等研究发现，如果结石直径大于1cm，当结石密度超过同侧第12肋时，碎石后的结石清除率为60%，而密度低于同侧第12肋时，结石清除率可达到71%。尿路结石需要手术处理时，IVU可帮助医生了解肾盂肾盏结构，以决定采取何种手术方式。超声加腹部平片是除CT平扫外诊断尿路结石的首选方法，尤其适用于儿童的尿路结石诊断,准确性可接近CT平扫。动态肾扫描和磁共振尿路成像有助于判断结石引起的梗阻程度。孕期妇女首选彩色多普勒,如阴性，但仍怀疑尿路结石，可考虑MRU。CT平 扫对于诊断输尿管下段结石最为困难，特别是在尿路结石未合并输尿管壁增厚、无输尿管腔扩张时，而经直肠B超或经阴道B超优于腹部平片、IVU、腹部B超，当CT平扫阴性，而怀疑输尿管下段结石时,可考虑经直肠B超或经阴道B超。

一般来说,手术治疗结石的目的是取净结石,但是，如何判断术后结石是否取净仍存争议。一直以来，腹部平片都作为术后残石诊断的标准。虽然近90%的结石都是不透X线的阳性结石，但是结石能否清晰显示在平片上，除与结石的化学成分、结石大小有关外，肠气、大便、软组织影也影响结石的显影情况。事实上，有时候大结石也可能在平片上无法显示出来。

由于肠气、粪便和软组织钙化以及肥胖、结石密度低、肾造痿管、双J管的干扰，导致X线、B超诊断残石的诊确性不能令人满意。螺旋CT平扫也是PCNL术后残石诊断的首选方法。薄层平扫螺旋CT联合图像重建被前瞻性地与其他影像学方法进行了比较.证实其检测残石的敏感度较高，螺旋CT平扫的敏感度可以达到100%.KUB为47. 6%〜82. 1%, 直线断层摄影为89.2%，超声为67.8%。KUB漏诊的结石平均大小为7. 4mm，其中，15. 5%的结石直径大于4mm。根据结石密度和大小将检测残石的结果进行分层分析时发 现，对于不透X线的结石，UHCT、KUB和超声的总敏感度分别为1()0%、62. 9%和74. 3%,对于X线透过性高和阴性结石，此二种检查方法的检出率分别为100%、11. 1 %、22.2%。但是，对于超过1〜2个，直径大于4mm的肾盏残石，螺旋CT平扫与KUB、直线断层摄影相比，其诊断价值并无显著差异。

Portis AJ等认为PCNL术后1个月是进行螺旋CT平扫检查的最佳时间，因为早期像学检查可能由于无意义的微小碎片而产生假阳性结果。但是，术后1个月检査对于需要积极处理的残石来说太晚,如术后KUB检查，术后2~3天可能是一个较合适的时间，这时肾造痿管未拔，如需二期手术，可充分利用成熟通道。