【镜无止境】​微通道经皮肾镜取石术

微通道经皮肾镜取石术

本中心(广州医学院第一附属医院戚创外科中心.以下简称••广医微创”)1984年在国内率先开展经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy. PCNL),开展之初也遇到不少困难，但在随后的临床实践中，我们逐步摸索并改良,使之本土化且更具操作性。

为减少创伤,吴开俊教授在1992年提出了“一期经皮肾微造痿、二期输尿管镜取石”的方法，只将穿刺通道扩张到14-18F，并利用此通道5〜7天后行经皮肾输尿管镜碎石取石术。随着经验的丰富，李逊等又提出14〜18F肾造痿并一期取石的“微创经皮肾镜取石术”。近三十余来，我们在传统PCNL的基础上.从设备到操作理念等，进行了一系列的改进，逐步发展成具有广医微创特色的微通道经皮肾镜取石术(minimally invasive PCNL, MPCNL)，得到了业内的认可。

第一节   微通道经皮肾镜取石术:广医微创的改良及特色

一个术式的成熟与否，涉及许多需要考虑的地方，主要是在安全的前提下达到最佳的手术治疗效果。在实践中，我们总结并完善了具有广医微创特色的微通道经皮肾镜取石术，以下是改良及特色的总结。

一、设备的简化与改良

传统PCNL设备使用24F以上经皮肾通道，因此口径较大的内镜运用较多，但难以进入14〜18F微通道，而且找不到合适的碎石工具进入工作通道较小的细口径内镜，碎石取石操作烦琐。因此，国外开展所谓的MPCNL困难就在于难以找到合适的器械设备。在国内，我们找到了理想的搭配来解决这些问题:选取市场上容易取得的穿刺针、斑马导丝以及筋膜扩张器用于建立经皮肾通道，临床广泛使用的输尿管镜用做操作内镜，X线机可与骨科共用，国产气压弹道碎石机价格便宜且碎石效率高，国产液压灌注泵实用有效。

床边X线机对经皮肾穿刺定位意义重大，多数单位手术室均配备，可与骨科等科室共用，降低医院投入成本。斑马导丝其柔韧性适合经皮肾镜取石建立通道时的引导以及输尿管支架放置的引导,在市面上容易购买到，是我们的首选导丝。使用筋膜扩张器配合Peel away鞘，建立14-22F经皮肾通道（现已少用14F通道，对铸型结石也使用22F）；以2F递增的筋膜扩张器相较金属扩张器能够减少对肾实质血管的损伤，减少术中出血；软的Peel- away鞘，在手术碎石取石的过程中，相较硬的金属外鞘而言，能够减少肾实质的裂伤，避免严重岀血。最新生产使用的一种带刻度的扩张器及外鞘，能够提示扩张过程中扩张器进入的深度，术者能在减少X线曝光的同时了解扩张的情况，同时也降低了患者X线曝光剂量。

输尿管镜是开展腔内碎石的必备的工具,除用做输尿管取石外，我们将其用于PCNL，降低了医疗投入，许多单位都能在输尿管镜取石的基础上开展PCNL。8/9. 8F输尿管镜能够顺利进入14-18F经皮肾通道进行腔内操作，同时提供良好的视野和可操控性。使用小口径的输尿管镜能够顺利进入各个肾盏，也能进入输尿管内，提高了结石清除率，也扩展了经皮肾镜取石术的运用范围，使输尿管上段结石、输尿管狭窄等疾病的经皮肾腔内治疗成为可能。

我们也采用其他手术相关的器械，并简单化了传统PCNL过程。使用普通输尿管外支架代替国外PCNL时使用的气囊导管，放置于肾盂输尿管连接处，便于逆行注入造影剂协助穿刺，同时也能阻止碎小的结石进入输尿管,经济又实用。俯卧位下，使用脑科常用的手术贴膜贴于患侧腰部，便于收集取出的结石，同时引流灌注液，便于手术清洁管理以及避免患者受灌注液淋湿身体的影响。输尿管内支架，我们选用呈螺旋状旋转的内支架，增加管周引流；而肾造痿管上，我们选用硅胶的带刻度和侧孔的造痿管，便于放置以及固定，提供良好的引流。

更为重要的是，我们改进了腔内灌注泵、腔内气压弹道碎石器，并进行了量产。改进的灌注泵能够产生脉冲灌注，产生的水流具有一定的压力，保持术中视野清晰；同时脉冲高压灌注便于冲洗出碎石屑，加快手术进度。改进的腔内碎石器碎石功率高，能够击碎大部分结石，可更换不同长度和直径的碎石杆，能通过普通膀胱镜、肾镜以及工作通道更小的输尿管镜,在临床中广泛使用。与WOLF公司合作开发生产的微创肾镜，口径基本同于输尿管镜, 但长度略短，操作更加简便。

总的来说,通过对设备的改进以及传统PCNL过程的简化，MPCNL能够在各单位得到广泛开展，适合中国国情。

二、穿刺部位的选择

国外传统PCNL使用下盏穿刺入路，因此绝大部分穿刺道在第12肋以下，其主要原因在于，一是国外学者认为肋上穿刺容易损伤胸膜，尽管最近的研究显示肋上穿刺安全可靠；另外一个根本的原因是肋上穿刺如果使用大通道，由于肋间隙空间较小，难以操作取石。

本中心将穿刺点设计在第10肋间及以下的腋后线至肩胛下线之间的区域内，穿刺针与水平面30°〜60°方向进针，从肾盏的穹隆部进入。我们倾向于选择中盏后组肾盏入路:选择中盏入路，输尿管镜能够进入各盏以及输尿管上段L以上区域，提高了结石清除率；30°〜 60°的入角进入后组肾盏，使得俯卧位下经皮肾操作较为方便，结石碎片易冲洗出来,术者手持内镜操作不易疲劳，也缩短手术进程及提高结石清除率。

当然,穿刺点的选择主要取决于结石的分布以及与肾集合系统的关系，一般遵循基本的原则:①经过肾盏穹隆部穿刺，可避免损伤大的血管引起大出血，应杜绝经盏颈穿刺；②选择短的宽的肾盏进入，肾脏及周组织对内镜的限制最少，内镜能够进入尽量多的肾盏,避免翘裂肾盏及肾实质引起出血；③根据肾结石在集合系统的空间分布情况，设计好取石径路，发挥不同肾盏入路通道的各自优势，以最少的通道取出尽量多的结石。

通过对穿刺部位的改变、内镜的更换，MPCNL术中输尿管镜能够进入上尿路几乎所有地方，因此除处理一般常见上尿路结石以外，对于复杂病例，如马蹄肾结石、孤立肾结石、移植肾结石等，MPCNL都具有良好的治疗效果。微通道经皮肾镜取石术在手术适应证上得到了一定的扩展，能够处理各种复杂性上尿路结石或输尿管梗阻等疾病，如尿流改道患者的尿路结石、尿路梗阻，以及各种原因引起的输尿管狭窄或闭锁等。

三、碎石取石技术的改进

国外传统PCNL使用24F以上的通道,较大的碎石块（8〜10mm）即能直接取出；而小通道下MPCNL，需要将结石击碎至足够小（4mm及以下）才能取出体外，增加了手术时间。国外学者认为小通道MPCNL只适合直径2cm以下的结石，主要应用于小儿上尿路结石、单一的肾下盏结石等病例，或作为辅助通道取石。

在临床实践中，我们总结出了一套有效的碎石取石方法。使用强劲有力的国产气压弹道碎石器将结石击碎成3〜4mm碎石屑，脉压灌注泵产生的脉冲水流经过内镜灌入集合系统，配合Peel-away鞘的摆动，将碎石屑套入鞘内，随后退出内镜,碎石屑即随着水流涌出体外,这样就避免了反复使用异物钳取石，加快了手术进程，这一经典的方法一直以来被我中心所推崇。尽管来自各方关于高压灌注下肾盂内压力是否升高并引起术后发热的疑问较多，但我们的研究显示MPCNL术中肾盂内压处于安全阈值以下，也未导致术后发热率增加。关于MPCNL术中高压灌注下肾盂内压的研究，详见下一节。