【镜无止境】 经皮肾镜取石术的模拟训练 离体猪肾模型

经皮肾镜取石术的模拟训练

虽然经皮肾镜取石术（PCNL）已经有七十余年的历史,但到目前为止PCNL仍然是一项操作难度较高、学习时间较长的手术。普遍认为一位专业的泌尿外科医生需要经过60例 以上的手术训练才能掌握PCNL。到目前为止，正如最早开展PCNL的美国，只有11 %的 泌尿外科医师能够独立建立经皮肾通道。因此，在离体器官或动物模型中进行PCNL的训练对提高临床PCNL技术具有十分重要的意义。经皮肾镜取石术培训模型主要包括离体动物肾模型、活体动物肾模型及虚拟操作等,现分述如下。

离体猪肾模型

一、培训目的和要求

（一）熟悉经皮肾镜手术的各种器械、设备的使用方法。

（二）掌握经皮肾穿刺、扩张、肾镜的操作、取石等基本技巧。

二、器械准备

新鲜离体猪肾（包括肾、全程输尿管、膀胱、尿道）、训练台、海绵、肾固定盒、输尿管导管、 缝线、缝针、持针器、止血钳、剪刀、穿刺针、斑马导丝、筋膜扩张器（8〜18F）、通道鞘、微创硬性肾镜（或硬性输尿管镜）、取石钳、绿豆或砂石十数枚、注射器、输液吊瓶、电视监视系统。

三、训练方法

（一）取离体猪肾标本，用剪刀去除肾输尿管膀胱尿道周围的脂肪和筋膜。

（二）把离体猪肾平放于训练台上，外包一层海绵，用橡皮筋包裹，并以此作为肾脏上下极的标记，装入肾固定盒内,同时把双侧输尿管及膀胱摆放在自然位置。

（三）连接肾镜、摄像系统、光源以及输液吊瓶,调整焦距及摄像头方向。

（四）右手持肾镜经尿道进入膀胱，左手紧抓尿道避免冲洗液外溢，促使膀胱充盈,把肾镜退至膀胱颈，可分别于膀胱颈4点及7点处找到双侧输尿管口,向输尿管内插入5F输尿管导管，沿导管入镜至输尿管中上段（猪输尿管长35〜45cm,普通输尿管镜或肾镜难以进入集合系统），向肾盂方向继续插管。退镜后用缝线在输尿管周围结扎固定导管，防止冲洗液 外流。

（五）用注射器经输尿管导管向肾盂内注水50ml，形成人工肾积水。

（六）在肾中极背侧选一穿刺点，穿刺方向指向肾盂，当穿入肾集合系统后拔出针芯，有液体滴出则可确定。通过穿刺针鞘引入导丝，最好能插至输尿管腔内，若在肾内盘曲，应至少5〜10cm。

（七）把筋膜扩张器套在导丝上，向肾通道扩张，由同一手术者操作，一手将导丝稍向后拉直，另一手旋转扩张器并向前推进。由8F开始，以2F逐渐递增，每次推进深度保持相等，避免折曲导丝或推进过深穿破肾盂。最后将所需管径的扩张管连同通道鞘一起旋转推向肾盂内。

（八）置入微创肾镜或输尿管镜，进入肾集合系统观察检查，应转动和摆动入镜的角度， 向各个方向的肾盏进行观察，接近肾盂输尿管连接部时可见预先留置的输尿管导管。

（九）将砂石粒或绿豆经通道鞘放入肾脏集合系统内，入镜后寻找并用取石钳夹取出。

四、注意事项

（一）最好采用新鲜猪肾，其弹性好，手感好。冰冻猪肾，弹性差，手感差，而且容易渗水，难以建立人工肾积水。

（二）猪的输尿管开口接近膀胱颈,约位于膀胱颈4点及7点处,其输尿管开口宽大容易进镜。猪的输尿管较长，35〜45cm，普通输尿管镜难以贯穿全长进入肾内操作时可通过光源与输尿管的相对关系协助寻找输尿管开口。

（三）猪肾肾盏分支少，肾集合系统短而直,肾乳头宽大，操作时需注意分辨。

（四）若经皮肾穿刺困难,也可釆用逆行肾穿刺方法建立通道，方法是用导丝经输尿管腔内逆行插入肾集合系统后经肾皮质穿出，再沿导丝进行通道扩张。