【镜无止境】经皮肾镜取石术手术室的护理

手术室护理

随着设备的更新和经验的积累，经皮肾镜 取石术的手术操作规范在不断完善，同时其手术护理配合也在不断完善，形成了一套独立完整的手术配合护理体系(图21-2-1)。

—、术前访视

(―)患者准备

手术患者非常需要一位了解和参与手术全过程、熟悉并信任的护士守候在身边，并获得关心和照顾，因此，术前访视和手术日迎接患者应由同一位手术巡回护士负责，了解患者的基本情况和特殊问题，提前准备,做到心中有数。

1. 阅读病历,熟悉患者情况   包括既往史、手术史、过敏史、化验结果、熟悉血管情况,目测体型、了解结石大小及位置，了解病情及手术治疗计划。

2. 向患者介绍入手术室的要求   去掉首饰、义齿；勿将现金、手表等贵重物品带人手术室；指导患者作好术前皮肤清洁准备,进行淋浴，更换医院的患者衣裤，勿穿内衣内裤；介绍术中输液的位置,术后留置造痿管的注意事项；指导患者术中出现特殊情况如何及时告知麻醉医生和巡回护士，简单讲解手术室的环境、手术的器械及手术的过程。

3. 术前评估及宣教    建立良好的医患关系.进行术前指导和心理护理，了解患者心理活动及心理障碍，缓解其紧张或恐惧的心理，使患者在身心俱佳的状态下接受手术。

（1）评估:通过了解患者一般情况、既往健康状况，尤其注意与现在疾病相关的病史、药物应用情况和过敏史、手术史、家族史、遗传病和女性患者生育史等初步判断其手术耐受性。

（2）术前宣教:根据患者的年龄和文化程度等特点,结合其病情，利用图片资料、宣传手 册等形式进行术前宣教，让患者了解术前、术中及术后配合的重要性，减少恐惧，主动配合。向患者或低年龄患儿家长解释术前禁食禁饮的重要性，一般年龄M3岁的小儿应禁食6小时,禁饮水3小时，禁奶、果汁2小时；年龄＞3岁的小儿与成人禁食8小时，禁饮3小时,避免麻醉及术中反流和误吸影响生命安全。

图21-2-1手术台上器械的摆放情况

1. 手术体位的训练   手术顺利与否体位是关键之一，巡回护士首先介绍手术及麻醉的体位，麻醉体位为屈膝侧卧位,手术体位为截石和俯卧位。要向患者讲解手术中体位变换的目的，检査患者术前体位训练的效果。如果患者不能耐受该体位，及时通知主管医生及麻醉医生，放弃使用硬膜外麻醉，改用气管插管全麻。

（一）手术巡回护士准备

1-手术前日

（1）了解熟悉手术医生的手术操作习惯，熟悉医生手术时的习惯用物，并检查用物的存放处及有效期、完整性。

（2）检查手术间的术中所用设备性能是否完好:摄像系统、光源系统、碎石设备、压力灌注泵、定位设备（C形臂机或B超机）。

（3）术中器械准备完善:输尿管镜、取石钳、碎石杆、导丝、穿刺针、扩张器全套（金属或塑料）。

2. 手术当日

（1）巡回护士在患者通道亲自迎接患者，以主动沟通方式确认患者，并自我介绍，告知患者自己身份，与患者建立良好的护患关系，并以询问的方式核对患者资料，给予情绪上的镇静安抚。

（2）核查手腕带标记,核对手术信息，包括科室、床号、姓名、性别、年龄、II）号、手术名称、部位、手术间及手术时间，对意识清楚的患者由患者自行叙述其名，对虚弱重病智力不足/意识不清的患者，可由家属/陪伴者叙述其姓名，巡回护士确认其叙述情况与腕带标记资料是否符合，以确认患者正确性。

（3）确认医嘱信息，包括药敏试验、术前针、备皮、禁食、禁饮情况、月经、生命体征、护士执行医嘱签名。

（4）填写手术患者接送卡，患者安全过床，注意保暖推入手术间。

（5）手术患者进入手术室间，手术间护士热情接待患者，按手术病历与麻醉医生再次仔细核对患者，确保患者的手术部位准确无误。手术中的输液、输血的医嘱严格按照手术中安全用药制度执行，确保用药正确。在手术间的空调环境中，应注意手术患者的保温护理，防止患者在手术过程受凉感冒，影响术后康复。

3. 物品的准备手术前物品的准备是确保术中护士在位率的基础环节,仪器设备性能完好，器械用物准备完善是手术顺利和手术成功的重要保障，手术开始前再次检査仪器设备性能完好，调整摄像系统视野和碎石机参数，保证仪器处于最佳的使用状态。术中根据术者操作需要调节摄像系统的亮度,并调整液压灌注泵的流量和压力。检查手术间的环境安全，温度要求24〜26°C，相对湿度50%〜60%，对体弱或婴幼儿患者可将室间温度适当提高至26 〜28°C。

(1) 穿刺引导设备:C形臂机或B超机。

(2) 扩张器械：18G肾穿刺针、8〜18F筋膜扩张器及其配套Peel-away鞘；0. 028.0. 032 或0. 035英寸斑马导丝1〜2条。

(3) 辅助器械：10°8/9. 8F输尿管硬镜和取石钳；12°8, 5/11. 5F肾镜和取石钳；5°4. 5/ 6. 5F或6. 5/8. 5F小儿输尿管镜和取石钳、套石篮。

(4) 碎石设备:气压弹道碎石机、激光碎石设备，320um或200um激光光纤、超声碎石系统。

(5) 压力灌注泵:微电脑液压灌注泵。

(6) 影像系统:显示器、摄像头、冷光源。

(7) 灌注液：灭菌袋装3000ml的生理盐水。冬天将灭菌生理盐水置于恒温箱加温至36 〜38C。

(8) 其他器械物品准备：

1) 常规器械:有齿镶1、持针器1、小弯钳2、中弯钳2、皮钳2、16号普通尿管1、小刀柄1、11号尖刀片1、4号丝线。

2) 一次性物品：3L手术皮肤纸、X线机套、3〜5F输尿管导管、5〜6F双J管、:14〜18F 肾造痿引流管；16F导尿管、20ml注射器2、10ml注射器1、Y形连接管、三通水管、灭菌液状石蜡、76%泛影葡胺、亚甲蓝等。

二、术程配合

(-)麻醉配合护理

1. 腰硬联合麻醉   协助麻醉医生将患者摆放侧卧位，身体移至手术床边缘屈曲双手抱腿点头位,巡回护士站于麻醉师对面固定患者身体以防坠床，同时给予心理辅导，硬膜外腔导管置入成功后转平卧位。

2. 气管插管麻醉   开放静脉输液通道，作好急救准备，如小儿气管插管则需备小儿用插管用品和胸垫，并检查电动吸引器的功能状态是否良好，连接是否正确。

(二)体位护理

经皮肾镜取石术通常采用俯卧位，亦有采用斜卧位、仰卧位和侧卧位。

1. 膀胱截石位   患者双侧上肢固定于搁手板上，上臂的外展不超90°，防止牵拉过度，避免损伤臂丛神经。腘窝部垫以棉脚套保护，较少损伤胴窝血管和腓总神经。

2. 俯卧位   胸、腹部、踝部垫软枕，使其处于功能位，肾区腹侧软枕垫高15cm，取完全俯卧位，双膝下各垫一小软圈防止压伤膝关节部皮肤；男性患者，防止阴囊、阴茎受压。约束带固定于腘窝上方5cm处。同时注意观察四肢循环情况，避免因压迫下腔静脉至回流不畅而引起低血压。患者头偏向一侧双手置于头两侧，观察患者呼吸。年纪偏大、体型瘦小者应防止压疮的发生。

3. 侧卧位   主要应用于不能采用俯卧位的患者，如脊柱后凸、病态肥胖以及肺功能障碍者。

4. 平卧位   对患者的血液循环和呼吸系统影响较少、便于麻醉师观察患者。受压骨突部位垫软垫保护。

（三）手术步骤与配合（以俯卧位手术配合为例）

1. 截石位

（1）消毒铺巾：会阴部常规消毒，按截石位铺巾。

（2）逆行插管术:摄像系统置于术者右侧上方，灌注泵置于术者左侧上方，接好摄像及灌注泵电源，接好套上摄像套的摄像头、光纤、三通管，并调节光源亮度及水压。逆行置管后，留置尿管，配合医生固定好输尿管导管。

（3）关光源，将摄像头、光纤从摄像系统上分离，通管与灌注泵分离配合医生将摄像头、光纤及二通管移至器械车上。配合医生将一次性裤腿及一次性中单放至垃圾桶。恢复手术床为平卧位，除去截石位脚架，迅速正确摆放好摄像系统、灌注泵、碎石机的位置。

2. 俯卧位

（1）翻身摆放俯卧位:与手术医生、麻醉医生共同摆放患者为俯卧位，患者肩下垫枕头，腹部垫俯卧位棉垫。

（2）常规皮肤消毒铺巾：调整手术床，调好腰桥位置。用一次性薄膜覆盖患者肩以及肩以上部位包括枕头，消毒皮肤后在穿刺处粘贴3L手术皮肤纸。开放尿袋,放置水桶于尿袋下面。术者铺巾后，与手术医生一同接好摄像、光纤及二通管。正确摆放X线机或B超位置，合理放置各仪器,C形臂机置于术者对侧、患者患侧腰部上方，并用无菌X线套包裹，电视显像系统置于术者对侧上方，微电脑液压灌注泵置于术者对侧左下方，碎石机置于术者旁侧，并做好个人防护。

（3）穿刺与扩张:选择穿刺点，用肾穿刺针刺入肾集合系统成功后，置入安全导丝，用筋膜扩张器8F扩张至18F，留Peel-away塑料薄鞘建立经皮肾镜取石通道及时调整X线机或B超的位置，方便手术医生定位，根据需要添加造影剂或其他物品。

（4）碎石：推走X线机或B超，打开光纤光源和灌注泵开关，调整手术床方便术者操作。准备好无菌手术衣并协助医生穿手术衣，使用8 /9. 8F输尿管硬、8.5/12.5F微创肾镜，配合气压弹道碎石机、钬激光碎石仪进行腔内碎石取石。及时添加温生理盐水，如果水桶装满则及时更换。在取石时将液压灌注泵流量调到300-400 L/ min，压力上限调至200〜 250mmHg，以形成脉冲保持视野清晰，并有利于冲出结石。

（5）放置双J管和造痿管,手术结束根据手术需要决定是否夹闭肾造痿管。

（6）手术结束，撤走影像系统、碎石机、灌注泵。关闭尿袋。推车床，与医生共同帮助患者过床，帮患者整理好服饰，注意保温。带齐病历、患者影像资料，与手术医生送患者出室。整理室间和登记。

（四）护理要点

1. 手术中各类仪器设备的摆放位置很重要，会极大地影响手术者的操作，特别是鹿角
状结石，上盏或下盏都要及时转换摄像系统，保证摄像系统正面对手术者，才能使术者的视野面对摄像系统，便于观看（图21-2-2） 。

图21-2-2 PCNL术中设备的摆放与手术人员的位置

1. 患者生命体征观察   麻醉后体位转换过程中部分患者有不同程度的生命体征改变。主要表现为心率减慢、血压下降、胸闷、心慌、恶心、呕吐和心前区紧迫感、躁动等不适。因此体位转换前应做好对患者的评估，给予低流量吸氧1〜2L/min，加强心电监护的监测,适当调整补液量速度。年龄较大或合并心脑血管并发症的患者发现异常情况，及时采取措施。如患者感觉严重不适，应及时告知医生，必要时暂停或终止手术。观察患者皮肤、黏膜、四肢血液循环及

肌张力情况，出现异常及时协助麻醉师给予处理。清醒患者询问其主诉和自身反应，有无恶心、胸闷症状，加强心理护理。及时向手术医师汇报患者监测指标变化情况。待患者血压、血氧饱和度稳定后再行下一步治疗，必要时终止手术。尤其是年龄较大或合并心脑血管并发症的患者更应注意。注意观察足部皮肤颜色、温度的变化，发现异常情况，及时采取措施。

2. 输液观察及管理    根据手术部位选择不同的静脉穿刺点。在病房先建立静脉留置针通路，婴幼儿患者用小夹板加棉垫妥善固定,防止因躁动导致静脉留置针折曲或脱出。术中约束患儿四肢，以保持静脉输液通畅，防止患儿麻醉状态下不自主的肢体运动。根据患儿大小、病情调节输液速度，保证有效循环量,避免肺水肿及补液量不足。

3. 体温观察和护理   患儿尤其是婴幼儿体温调节功能不完善，且体表面积相对较大，在麻醉药物的作用及术中持续使用灌注液下，导致术中体温丢失增加。巡回护士术前应将手术室温度控制在适宜范围，保持在26〜28℃，选择毛毯或小棉被遮盖非手术区保暖。观察患儿皮肤、黏膜颜色，皮肤温度，四肢血液循环及肌张力情况，出现异常及时协助麻醉师给予处理。

4. 应用温热冲洗液   在手术过程中由于多种原因会引起患者体温下降，如长时间手术、手术视野的暴露、液体的输入等。为了确保手术安全、维持手术患者体温，术中输液、输 血都通过加温器加温至37°C。灌注液温度以保持在接近人体体表温度36〜37°C为宜。

5. 术中各种管道的护理    体位转换过程中，注意保护好各管道通畅，避免翻转过程中管道缠绕手术床而造成局部拉伤或管道脱落。同时用灭菌巾包裹输尿管导管，做好管道的无菌保护。体位多次摆放中应注意各管道情况,避免摆放过程中管道脱落。尿管、引流袋放置不得高于手术床面，妥善固定引流袋，保持引流管引流通畅，防止扭曲、受压、折叠、脱落；防止逆行感染，引流袋位置不可高于尿道口，持续开放导尿管，减轻膀胱内压力。观察引流液的颜色、性质。在经皮肾镜碎石取石的过程中，若有细碎的结石通过输尿管掉入膀胱，容易阻塞尿管，若尿管堵塞，容易导致尿液反流，观察尿管引出液的颜色判断是否存在出血，如果尿管引出鲜红色液体及时通知医生，若有凝血块堵塞尿管应及时冲洗疏通。

6. 加强心理护理   对于清醒患者巡回护士应对其进行有效的沟通，可通过语言、肢体语言交流，给予患者心理支持，同时达到观察患者状况的目的。术中避免谈论患者病情及与手术无关的事情。在实施麻醉过程中，巡回护士除协助麻醉师安置麻醉体位，观察患者生命体征变化。变换手术床角度时动作要轻柔，以减少患者的恐惧感。

三、手术结束

（一）患者安全过床

1. 手术结束，将手术推床推入手术床旁边平行放置，锁上车轮固定，与麻醉医生、手术医生共同协助将患者从手术床移至手术推床，移动过程中注意防止造痿管脱落，麻醉医生继续监测生命体征，巡回护士给患者擦拭血迹或水迹，整理上衣，穿上裤子，査看尿管通畅、肾造痿管引流情况并固定好。

2. 如为全麻患者，手术结束后，气管插管拔管阶段，护士应守候在患者身边，防止患者烦躁,导致坠床或输液管道的脱落，并由手术医生、麻醉医生协助护送至麻醉复苏室。患者转运过程中，确保患者温暖、舒适、不被伤害、避免不必要的颠簸碰撞，固定好围栏，防止患者摔伤；保持输液管、肾造痿管在正常位置，避免发生液体反流或管道脱落。

（二）手术间整理

术后手术间的整理是下一台手术顺利进行的保证。注意补齐手术间的所有基数物品，固定设备按照固定位置放置，避免手术开台时因物品不够、寻找设备而离开手术间。

（三）手术器械的管理

   重视内镜器械清洗，良好的清洗是保证内镜器械消毒灭菌效果重要的一环。完善的腔镜管理流程是手术顺利安全保证（图21-2-3）。

图21-2-3内镜的集中管理与消毒

连台手术时，注意手术间的衔接，术毕快速 整理器械，对于内镜器械上的小螺丝仔细清点， 检査手术用镜、取石钳及术中仪器的使用情况， 放置时注意镜头、光纤的保护、严禁受压，导线 类应盘旋，严禁成角，光纤及各种导线环绕时直 径最好大于15cm，防止折断光纤，联系供应护士及时迅速做好腔镜器械的清洗消毒,保证下—台手术开台时的使用。

输尿管镜或肾镜彻底冲洗干净后，轻擦干净，配件拆开三通关节，用湿纱布轻擦取石钳钳齿，虹吸吸干管腔内水分。实践证明采用高压气流对排尽内镜管道内及轴节中的水分效果良好，或使用虹吸瓶吸净管腔的水分也能达到较好的效果。每天内镜器械经干燥后，整齐排列于盒中，打包后低温灭菌，认真做好每一步,是手术安全的保证。

腔镜器械细小但昂贵，经皮肾镜取石术无须像开放手术样清点器械，但每次使用前及使用后都要检查器械的完整性，这样才能保证手术器械的耗损减少，使用得长久。