【镜无止境】非含钙结石的预防44
发表时间：2022-01-18 15:30 非含钙结石的预防 非含钙类结石包括尿酸结石、胱氨酸结石。感染结石也含有钙，但它不属于代谢结石，故也归入此类。在经济富裕国家，这三类结石占所有尿路结石的小部分(小于20%)。 一、尿酸结石 尿酸结石形成的原因是尿液pH低和(或)尿中尿酸浓度高。其中尿液pH低是主要的 原因，因为尿pH越低，尿中尿酸的溶解度越低。因此.尿酸结石的内科治疗主要应包括： ①增加液体摄入，提高尿量；②保持尿pH在6. 3〜7,比如服用碳酸氢钠或枸椽酸钾等药 物;③减少食物中嘌吟的摄入。 内科治疗的效果 1. 溶解结石 文献中有许多通过药物治疗成功溶解尿酸结石的报告(Petritsch.1977；Tung 等，1984；Kursh 和Resnick. 1984； Chugtai 等，1992； Sharma 和Indudhara, 1992；Gadomska-Prokop等，1996)，但这些研究都不是随机、安慰剂对照研究，都是仅通过观察得到的结果。 有多种方案被用于尿酸结石的溶石治疗，溶石率达86%〜100%：Petritsch( 1977)报告使用枸椽酸钾钠和枸椽酸的混合试剂(Uralyt U,友来特)；Tung等(1984)报告使用别嘌醇和碳酸氢钠:Kursh和ResnickC 1984)使用0. 6mol乳酸静脉输注；Chugtai等(1992)使用枸椽酸钠或友来特和別嘌醇;Sharma和Indudhara( 1992)使用0. 16mol/L乳酸盐(急症患者)或碳酸氢钠静脉输注和别嘌醇;Gadomska-Prokop( 1996)使用枸椽酸钠或碳酸氢钠。以上所有方案同时都鼓励多饮水达到一定尿量。 2. 复发预防 已有几项随机对照研究评估尿酸结石的复发率，Pak等(1986)研究了18 例患者(6例纯尿酸结石和12例尿酸和钙混合结石),服用枸椽酸钾60meq/day，作者发现结石发生率从(1. 2 + 1.68)个结石/年下降到(0. 1 + 0. 04)个结石/年(P<0. 001),结石未复发率为94. 4%。Rodman(1991)报告，枸椽酸钾隔日服用治疗17例患者，结石未复发率达100%。 二、胱氨酸结石 当胱氨酸尿患者尿中胱氨酸排泄量大于25(0mg g(肌酐)时，即可以形成胱氨酸结石。胱氨酸的溶解度随尿液碱性的增高而增高，因此胱氨酸结石的治疗应包括降低尿中的游离胱氨酸、保持尿pH大于7和增加尿量。降低尿中的游离胱氨酸的药物有D-青霉胺(D-penicillamine)、α-疏丙酰甘氨酸(crmercaptopropionylglycine)或卡托普利(captopril, 甲疏丙脯酸)。这些药物在尿中可以和胱氨酸结合形成溶解性较高的二硫化物。多数研究都认为要想达到胱氨酸结石溶解或预防复发的目的，尿胱氨酸含量应小于350mg/g(肌酐) 和尿pH大于7。 溶解或减少结石体积 目前还没有使用药物等内科方法达到溶解或减少结石体积的随机对照研究报告。但有—些个案报告（Remien 等,1975 ； Hautmann 等,1977； Pak 等，1986 ；Trinchieri 等，1994 ；Lin dell 等，1995 ； Cohen 等，1995； Chow 和Streem,，1996 ； Akakura 等，1998； Barbey 等，2000； Tekin等，2001）。所有这些研究都是使用增加尿量+碱化尿液+减少尿胱氨酸排泄量的联 合方案。这些研究的结果各异，它们之间没有直接可比性（表20-2-1 ）。 Pak等（1986）报告 称69.4%使用D-青霉胺和30. 6%服用tiopronin的患者由于副作用而放弃治疗。 表20-2-1胱氨酸结石的药物治疗结果（报道中的所有患者都要求多饮水和进行尿液碱化治疗）
三、感染结石 治疗预防感染结石的原则是:①通过外科手段完全清除已存在结石；②增加液体摄入， 提高尿量；③合理抗生素的使用；④使用尿素酶抑制剂醋羟胺酸；⑤使用左旋甲硫丁氨酸等 药物降低尿pH。 （一）醋羟胺酸 Griffith（1979）和Rodman（1983）报告了使用醋羟胺酸5〜30个月可以部分或完全溶解 感染结石。值得关注的是，有三项有关使用醋羟胺酸的随机对照研究（Williams等，1984； Griffith等，1988； Griffith等，1991），如果将治疗退出率算进去的话，这些研究中数据的统计学差异将不存在（表20-2-2）。 表20-2-2使用醋羟胺酸（AHA）治疗感染结石的随机对照研究
（二）酸化尿液 长期酸化尿液要比碱化尿液困难得多。甲硫丁氨酸（蛋氨酸）是一种可供选择的有用药物c Jarrar（1996）报告，19位曾患感染结石的患者服用左旋蛋氨酸酸化尿液，在长达10年的随访期间只有10%的复发率。研究者发现这些患者的尿pH从7. 5降到5. 5。 （三）抗生素治疗 长期抗生素治疗的主要难点是肾集合系统如果存留结石或结石碎片会产生耐药菌。Griffith（1979）报告抗生素和醋羟胺酸联合使用效果可能会更好。 引起磷酸镁铉结石最常见的产尿素细菌为奇异变形菌（Proteus mirabilis）。大肠杆菌不分泌尿素酶，但它是尿路结石最常见的感染菌（表20-2-3） o 表20-2-3产尿素酶微生物
总体来说，对于非含钙结石和感染结石目前仍缺乏可靠充分的研究证据证明预防和药物治疗的有效性。目前已获得的有关疗效结果多数是基于改变尿液成石因素的或单纯的病例报告研究。只有3个随机对照研究被报告（都是关于醋羟胺酸的报道）。其余的相关研究报告都是基于病例观察，缺乏对照。现在急需一组大样本量的充分对照研究来评估预防和药物治疗的有效性、副作用、最适用药剂量、最佳治疗方案和长期耐受性。但基于目前已获得的结果，以下建议值得采纳，见表20-2-4。 表20-2-4非含钙结石和感染结石的推荐药物治疗方案（源自Tiselius等EAU尿石症指南2000）
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