【镜无止境】经皮肾镜取石术后结石复发的预防

经皮肾镜取石术后结石复发的预防

对于已经行经皮肾镜取石术清除结石的患者，并不意味着治疗已经结束，由于泌尿系结石5年的复发率可达50%，因此如何防止结石复发，成为后续治疗的关键。由于目前泌尿系结石的具体成因仍然不明，导致临床上缺乏有效预防结石复发的手段，这也是现今泌尿外科医生所面对的一个临床难题。在排除明确成石病因的基础上，可以通过对手术后结石标本进行成分分析，以及分析患者24小时尿液成石的危险因素，进行饮食干预及必要的药物治疗,预防或降低结石的复发率。目前的研究主要集中在如何根据术后的结石成分进行预防。由于需要行经皮肾镜取石术治疗的结石多为直径大于2cm的复杂性结石，其结石成分常为混合成分，按其化学成分主要分为4类：含钙结石、尿酸结石、感染结石、胱氨酸结石。因此可以根据这4种结石形成的可能危险因素进行干预，从而达到预防的目的。

第一节含钙结石的预防

含钙结石是泌尿系最常见的结石，占总病例数的70%〜80%。但非常遗憾的是，绝大部分的含钙结石的病因不明确，故称之为特异性含钙结石。目前普遍认为含钙结石不是由单一原因引起的，而是多种代谢紊乱的结果，由多种因素促成。这些代谢紊乱涉及钙磷镁代谢、草酸代谢，尿酸碱平衡失调、尿酸代谢、枸椽酸代谢等。含钙结石的发病机制复杂，患者尿中可能单独或联合或不出现以下异常:①高尿钙尿；②高草酸尿；③高尿酸尿；④低枸椽酸尿；⑤低镁尿等。

含钙结石的主要成分是草酸钙、磷酸钙。其中，纯草酸钙结石和草酸钙+磷酸钙的混合结石成分最为常见。纯磷酸钙结石少见,其形成常由肾小管性酸中毒引起。

(-)饮食管理

从历史上看，已有证据表明饮食因素影响尿路结石的形成。例如，18世纪英格兰生活在乡村的人群随着生活水平的提高，尤其是蛋白摄入的增加,上尿路结石的发病率明显增加。1986年，VahIensieck综合了各方面文献提出了系统的饮食管理建议。他建议每天液体摄入量为2〜2. 5L，可摄入水和果汁等饮料,但应避免咖啡、茶和酒精等饮料；平衡饮食，动物蛋白的摄入量小于100mg/d；低糖低脂肪饮食；食盐摄入量小于5g/d_o这些建议也成为尿石症复发预防的饮食管理手段。建议简单、准确，而且容易执行。然而,结石的形成过程复杂，多种因素参与其中，非单一因素所致。由于饮食经常变化,饮食建议也并非简单，正如Donsimoni等所认为，现代社会节奏变化快,饮食习惯变化也较快，快餐食物、半成品食物、心血管和肿瘤的预防饮食等习惯改变都可能对结石的形成产生影响。

1. 增加液体摄入量

(1) 作用机制:增加尿量，降低尿液中各种重要成石盐类的饱和度。

(2) 文献依据:Curhan等的大样本流行病学研究证明增加液体摄入可以减少结石的形成。但他们研究发现,和每天液体摄入不足1.2L人群比较，只有摄入量大于2. 5L/d才有明显的效果。最近一个5年的随机研究中，Borghi发现增加液体摄入量使尿量达2L的尿 石症患者结石复发率为12%，而没有特意增加液体摄入量患者的结石复发率为27%。但维持较高液体摄入量的难点是患者长期坚持的顺应性较差。此项研究的不足之处是研究并没有涉及摄入液体的种类。从理论上讲，增加液体摄入应该使夜间尿的渗透压越小越好，但到目前为止，并没有临床证据说明这一理论的实用价值。

2. 除水以外的饮料种类   当增加液体摄入时.一些种类的饮料是否比另一些饮料更有益，针对这一问题,也有一些相关研究。Vahlensieck的研究发现1/3的结石患者每天摄入咖啡超过750ml，而咖啡饮入过多是结石形成的危险因素。他们认为咖啡摄入过多可导致基础代谢率提高，而基础代谢率提高会增加尿尿酸的排泄和降低尿的pH。同样，饮茶过多也可能增加结石形成的危险性。另一些研究证明酒精摄入过多也是一个危险因素。但是Curhan的流行病学研究中却提示咖啡、茶和酒精饮料不是危险因素，而是有利因素，而葡萄汁和其他柠檬素果汁饮料却是危险因素。最近Borghi等较完整的文献综述阐述了增加尿 量的作用，他们认为大量饮水和其他饮料如咖啡、茶、啤酒和红酒都有预防结石和防止结石复发的作用。比起自来水，柠檬素果汁饮料、非可乐软饮料和矿泉水效果更好。矿泉水应该是低钠、中等含钙量(约400mg/L)和高碳酸(大于lg/L)。

总之，除了以上流行病学的研究外，目前还没有证据表明“好”饮料和“坏”饮料在预防结石方面有区别。

关于水质和尿结石发生的关系目前争论较多。美国和欧洲的较早文献数据表明水的硬度和结石的发生率呈负相关。但是这些观点又被其他研究否定，他们证明水的硬度和结石发生无关。更大样本的研究表明饮用水中钙、镁、钠和钾的含量结石患者和正常人没有不 同。综合以上，我们认为饮用水质和结石的发生没有直接关系，可以放心饮用。

患者对多饮水建议的顺应性问题，有人反映保持足够尿量患者很难坚持。但是Burns 和Jinlaysonl981年的研究认为，如果患者能保持充足尿量(大于2. 5L)一段时间后，人体可经皮能建立新的体液平衡，将自觉多饮水而保持充足尿量。

因此，我们建议对于所有尿石症患者，增加每天液体饮入量，保持尿量最好大于2. 5L.最少21，（此建议量来源于坎贝尔泌尿外科学第7版和欧洲泌尿外科学会2001年尿石症治疗指南儿饮水要均分多次于全天。如果坚持有困难,最多液体饮用尽量在餐后3小时、大 量体力活动时、睡前和半夜进行。

3. 钙摄入

（1）作用机制：高尿钙是最常见的尿液代谢异常。基于尿液生化和结晶的理论最早曾建议减少钙的摄入。但目前的钙摄入建议却和以前不同.因为食物中的钙是肠道中草酸的 重要复合物，钙能减少肠道草酸的吸收。因此，适当钙的摄入可以减少结石形成的危险性。另外，钙摄入减少还可导致骨质疏松。

（2）义献依据：多年来，对于水中的矿物质含量和结石形成的关系一直存在争议。最近有关水中钙含量对结石形成影响的研究表明：水中从15mg/ml到400mg/ml的钙含量变化并不能对尿液草酸钙饱和度造成明显差异：Curhan的大样本研究发现，不论男女饮食中钙 的摄入和结石形成的危险性均成反比。饮食中钙摄入越高，尿草酸的排泄越低。当患者每天摄入2g草酸和lg钙，将导致尿中草酸钙晶体聚集增多。但将钙的摄入量提高到4g d.患者尿中并不出现草酸钙晶体聚集增多的现象。然而，钙制剂的摄入对结石形成的影响与饮食中高钙的摄入对结石形成的影响不同，不论男女，如果不随餐饭摄入钙制剂将会使结石形成的危险性提高约20%（常见乳制品钙的含量见表20-1-1）。

表20-1-1含乳类食物中钙（Ca）的含量（均值.mg LOOg）

目前对肾结石患者钙摄入量的普遍观点是800~1200mg/cl（此建议量来源于坎贝尔泌尿外科学第7版和欧洲泌尿外科学会2001年尿石症治疗指南）。由于我国居民饮食钙摄入普遍较低，平均钙摄入量为405mg/d，城市高收入居民钙的平均摄入量也只有600mg/d。因此，增加肾结石患者钙摄入量就显得尤为重要。

1. 食物纤维

（1）作用机制：食物纤维的摄入可抑制尿石症的发生。其作用机制是:①结合肠管中的钙；②减少肠管的排空时间；③改变肠道的吸收环境；④改变肠道对激素的反应性；⑤多纤维食物热量含量低。这些作用的综合结果可减少尿草酸、钙和尿酸的排泄，增加尿中结石抑制物的含量。

（2）文献依据:Griffith和Fellstrom的研究首先报告了食物纤维可抑制结石的形成。 但随后Power and Nelson设立对照组的研究并没有证实以上结论。而且Hiatt等的随机对照研究中指出低蛋白高纤维饮食并不能降低结石的复发率。

水果、蔬菜和菌藻类食物中含纤维较多，应鼓励患者食用,但有的蔬菜和水果中草酸含量较高，应注意避免食用。再者，大多数水果、各种果汁和蔬菜为碱性食品，可以降低尿液酸度，最有利于草酸钙、尿酸结石患者。

2. 限制草酸摄入

（1）作用机制：现在我们认为尿中40%〜50%的草酸来源于食物摄入（常见食物的草酸含量见表20-1-2）,因此减少富含草酸的食物摄入是有利于预防结石的，因为尿中草酸的浓度对草酸钙晶体离子活度的影响很大。如果食物中是正常草酸摄入（小于2mmcl/d），食物中的草酸含量和尿中草酸的关系不大,但是如果食入过量的草酸后，尿草酸的排泄量会明显增加。

当减少食物中的钙，草酸的肠道吸收和尿中排泄都会增加。当从低钙摄入增加15〜 20mmol/d的钙量时，尿中草酸排泄量降低。因此，适当增加食物中钙的摄入可减少肠道草酸的吸收，但这种治疗方法并不适合于所有患者。维生素C和维生素D也可能有增加尿草酸排泄的作用。

（2） 文献依据：目前还没有有关减少草酸摄入对结石预防影响的前瞻性随机性研究。只有一项研究报道了低草酸饮食的临床效果。这项研究中低钙：[（500±200）mg]、低草酸摄入患者的5年随访研究发现年新结石形成率从3. 1降到1. 1，未复发结石患者占55%，而只给饮水建议的患者的新结石形成率从2.65降到0. 9，未复发结石患者占52%。

6. 减少维生素C的摄入

（1）作用机制:在体内维生素C可转化成草酸，因此对于草酸钙结石患者建议避免摄入过量的维生素C。

（2）文献依据:维生素C对尿石症的作用文献中存在争议。一些作者发现服用一定剂量的维生素C后尿中草酸的排泄增加，但其他作者并没有发现这种现象。很多体外研究中表明维生素C是可能转化成草酸的。近期的一项研究显示每天摄入4g维生素C不会造成不利的影响。但目前仍缺乏有关维生素c的摄入对尿石症形成影响的临床研究。如果达到了每日的生理需要量（表20-1-3）,减少维生素C的摄入应该是正确的选择。

表20-1-3维生素C的每日生理需要量

来源于杨月欣，王光亚-潘兴昌.中国食物成分表2002.北京：北京大学医学出版社,2002:341

7. 减少蛋白的摄入

（1）作用机制：动物蛋白是促进结石形成的一个重要危险因素,过量动物蛋白的摄入会增加尿钙和尿草酸，同时降低尿枸椽酸和pH。

（2）文献依据:Robertson等首先报告了动物蛋白的摄入和肾结石发病的关系。随后， 一些作者的对照研究发现结石患者的蛋白摄入较多。但这一结论在Griffith等的研究中并没有发现。更多的现代流行病学研究都提示高蛋白的摄入是男性结石形成的危险因素。然而，Hiatt等4，5年随访的随机对照研究并没有证明低蛋白饮食（每天蛋白摄入56〜65g）比高蛋白饮食更具有保护作用。在这项研究中，21.2%的对象失访，治疗组为16%，对照组为26.5%，这些原因可能对结论造成影响，但它令人感到奇怪的结果是：对照组或蛋白摄入正常的人群比低蛋白摄入人群的结石发病率更低。

依据坎贝尔泌尿外科学第7版和欧洲泌尿外科学会2001年尿石症治疗指南的建议量，再综合我国居民的饮食情况，动物蛋白食物可食部分摄入量小于175g/d较为合适。

8. 限制钠的摄入    高钠摄入可增加胱氨酸尿患者的胱氨酸的排泄，并可通过多种机制增加尿钙。高钠饮食导致的高尿钠还可以导致低枸椽酸尿。高钠摄入和高动物蛋白摄入对尿石症的副作用还具有明显的叠加作用。

人体每天通过饮食，主要是通过调味品食盐（NaCl）摄入钠。钠的摄入量因人的饮食习惯不同而有很大差别。正常人每天NaCl的需要量为4. 5〜9. 0g，而每天机体摄入量为8〜 15g远远超过需要量。而且钠在消化道中几乎全部吸收，所以机体一般不会缺钠。摄入过量的钠由肾脏排出。

限制高钠摄入的推荐方法是在餐桌上尽量不食或少食盐类食物，但在烹饪时可以添加少许食盐。如果患者能够遵循这一推荐方法，即可将每天的食盐摄入量减少到4〜5g，尿钠减低到小于100mEq/d。除了钠摄入外，钾的摄入也可能影响含钙结石的形成。钠和结石的关系主要是因为高钠可引起尿钙增加。Curhan的流行病学研究也证明增加钠的摄入是女性患者的成石危险因素。综上所述，高钠饮食可能会促进结石的形成，但确定这一结论则很困难。由于蔬菜和水果中钾含量较高，它是否对尿石症有益处，不易区分。钾对结石形成的确切作用有待进一步研究。

9. 限制食物中瞟吟的摄入    人体内瞟吟代谢产物是尿酸。高尿酸血症和高尿酸尿不仅可以导致尿酸结石，而且还可以促进草酸钙结石的形成。一些患者草酸钙结石成分中含有尿酸，且尿中尿酸含量增高。其促进结石形成的机制是:①可以促进结石成核、生长；②抑制抑石因素（如：葡糖胺聚糖.糖肽）。

食物中嘌呤的过量摄入是造成高尿酸尿的最主要原因，因此减少食物中噤吟的摄入是预防肾结石的重要方面。尿石症患者应注意减少富含噤吟食物的摄入，富含嘌呤食物主要是指嘌呤含量大于150mg/100g（常见食物的嘌呤含量见表20-1-4） 。

表20-1-4食物的喋吟含量（mg尿酸/100g）

总结

降低草酸钙结石复发危险性的饮食管理建议：

除了增加液体摄入外，目前已获得的研究文献并不能提供强有力的证据证明某一个饮食管理方案可以降低含钙结石复发的危险性。因此结石患者应该遵循一般的较公认的饮食摄入习惯，它们是:①增加液体摄入量；②减少或正常的草酸摄入；③正常的钙摄入量；④低动物蛋白摄入；⑤多纤维、少碳水化合物摄入；⑥低钠摄入。

因此，预防结石的一个重要的工作是:先评估结石患者的饮食习惯，然后建议其上调或下调饮食摄入危险因素。这一方案是所有尿石症患者首选方案，而且对于多数患者几乎是唯一可选择的预防方案。

我国在这方面的相关研究很少，最近张泽根据以上饮食管理原则开发了一个符合中国居民饮食习惯的计算机预防尿石症复发饮食数据管理系统，帮助患者利用个人电脑有效地进行饮食管理，能为患者提供全面系统的饮食防石信息。