【镜无止境】残石的处理

残石的处理

PCNL术后残石诊断一旦成立，需根据肾造痿管是否留置、残石的大小、残石的位置、患者的职业、患者是否是儿童、患者的身体状况、医院设备及术者技术处理。

对于儿童来说，任何大小的残石都是结石复发的危险因素；对于特殊职业者来说，如远航海员、航天飞行员，任何大小的残石都可能引起肾绞痛急症，可能导致生命危险；对于感染性结石，结石的残留常导致尿路感染持续、反复、难于控制，结石也常在短时间内增大、复发，因此，相对其他患者，儿童、特殊职业者、感染性结石者,更应尽可能取尽残石。

如造痿管仍然留置,经原造痿通道可能取到残石，应积极二期或多期取石；如经原造痿通道不能取到结石，且结石较大，患者身体状况、经济条件允许,应另行穿刺通道再次取石，或者加用ESWL处理残石；如果未留置造痿管，较大较多结石残留，或结石引起梗阻，应积极处理，可再次PNCL或行ESWL。如结石位于L₁以下输尿管并引起梗阻,应行输尿管镜取石术。如果残石最大径≤5mm，输尿管、尿道无狭窄，结石可能自行排岀，可密切随访，术后1个月、3个月、6个月分别复查，观察结石是否排出。

PCNL术后残石的处理可考虑如下方法：

（1）联用ESWL，或PCNL+ESWL+PCNL（“三明治”疗法）:ESWL相对PCNL更微创，费用更低廉，有助减少残石的发生。但是，由于内镜和体内碎石技术的提高，联合治疗较前减少。再次PC.NL相比联合治疗结石清除率更高，分别为78%和66%，所需的手术次数更少,分别为1.9次和3. 3次。

(2) 二期或多期PCNL：二期或多期PCNL：对于脓肾患者、一期手术中出血较多者，二期手术安全，视野清晰，常有较高的结石清除率，对于鹿角状结石、多发结石等结石负荷重者，常需多期手术才能取净结石。

(3) 肾软镜的应用:充分利用既有经皮肾通道，减少结石的残留，特别适用于首次用硬镜取石者，软镜可能观察到硬镜的“盲区”，将结石击碎取出。

(4) 输尿管软镜:对于残留肾结石，可逆行运用输尿管肾软镜，联合X线,将残石处理；对于保留经皮肾通道者，可与肾镜PCNL联合，减少经皮通道的数量。

(5) 药物治疗和经肾造痿管化学溶石：对于PCNL术后残石，药物治疗可抑制新结石的形成和原结石生长的作用，如枸椽酸钾用于低枸椽酸尿、肾小管酸中毒、慢性腹泻、痛风;噻嗪类利尿剂治疗高钙尿；别嘌呤醇治疗高尿酸尿。

经肾造痿管化学溶石在PCNL术后残石的治疗中也可能有作用。但是，溶石治疗住院 时间长，有一定副作用，费用较高，且效果不理想。理想的化学溶石系统应该包括有效的溶石试剂、双腔肾造痿管和留置输尿管导管以保证溶石试剂排出。冲洗液的引流应保证肾盂压力低于25cmH₂O，要根据不同的结石成分选择合适的冲洗液。如文献报道采用Suby G 溶液化学溶石可以溶解磷酸镁铉结石和磷灰石，但是对一水草酸钙和二水草酸钙结石无效。虽然也有文献报道用0. Immol/L的碳酸氢钠溶液经肾造痿管成功地化学溶解阴性的尿酸 结石,但确切的效果尚需要进一步评估。