【镜无止境】 残石的原因与预防

残石的原因与预防

临床上,PCNL术后结石残留主要与结石大小、数量、分布，肾脏的解剖变异，患者并发症多无法耐受较长时间手术，取石设备缺乏，术者操作经验不足等有关。

—、结石大小

对于鹿角状肾结石、多发肾结石来说，由于其结石体积大、分布广，较难全部取出很难用单个造痿通道、在一期手术时间内取尽。往往需要多通道、多期手术处理，对通道的位置、数量、术者技术有更高要求，同时患者的身体条件、经济状况可能影响手术的效果。

对于鹿角状结石及多发肾结石，建议术前行螺旋CT平扫,详细准确了解结石的分布，清楚肾脏收集系统的形态,术前拟定穿刺方案；同时,作好术前准备，让患者及家属了解手术的复杂性,得到患者及家属的各方面的支持。

二、肾脏的解剖变异

包括肾脏位置异常（异位肾）、肾脏旋转不良（马蹄肾）、肾脏收集系统异常、部分开放取石术后收集系统改变。肾脏解剖异常，增加了PCNL的难度，其穿刺通道位置异常，常需要更多的穿刺通道，并因此可能增加术中、术后并发症。相应地，结石残留的可能性增加。防治措施见其他章节。

三、PCNL设备不足

PCNL术中末期，应该使用经皮肾软镜检查各肾盏、输尿管上段，联合术中X线透视来排除是否有结石残留，可明显减少结石残留的发生；为防止结石碎片移入输尿管，最好在UPJ处留置气囊输尿管导管。但在许多中国医院来说，经皮肾软镜、分辨率较高的C形臂X线机、气囊输尿管导管均可能缺乏。

四、术者PCNL经验

主要包括选择合适的穿刺位置与通道数量和尽可能减少出血的技术。

对于肾盂结石、L₁横突以上的输尿管上段结石、中盏结石，后组中盏径路是首选，对于上盏结石、下盏结石、鹿角状结石、肾多发结石，需结合收集系统形态，肾盂、肾大盏、肾小盏的情况及结石分布情况进行分析,对于鹿角状结石及多发结石最好术前行三维螺旋CT检查，以便术前评估,确定穿刺通道的位置与数量，以取出尽可能多的结石。

术中出血可能导致视野模糊，甚至手术中止，血块的形成也影响结石的取岀。PCNL的出血量，除与通道的位置、数量、结石的大小与数量、是否是孤立肾、肾实质的厚度等原因有关外，与术者操作技术密切相关。出血可发生在术中的每一步，穿刺、扩张、碎石、取石、留置内支架管均可能导致或加重出血。为减少出血，要求穿刺时从肾盏穹隆部入针,从肾盏到肾盂，经过肾实质的通道要尽可能的短、从皮肤到肾盏的通道要直；扩张时每次扩张器要维持与穿刺针相同的方向、角度、深度，以减少肾实质的挫裂伤，如不能达到相同的深度，则宁浅勿深，以避免对侧肾实质的穿透伤、结石充填肾盏时肾实质的裂伤；碎石取石时，务必在视野清晰下进行，保证碎石杆、取石钳不会误伤肾黏膜甚至肾实质，碎石时如结石嵌入黏膜中，应将其夹出，更换位置再继续碎石，另外，在碎石取石时务必操作轻柔，避免肾镜的摆动过程将肾盏颈撕裂、加重肾实质的损伤；留置内支架管时，特别当内支架较硬时，应避免肾盂端支架损伤黏膜甚至实质，当已有黏膜或实质损伤时，避免肾盂端支架留置该处加重损伤并影响愈合。以上过程以穿刺和扩张引起出血常见，关键是从肾盏穹隆部入针。扩张有多种方法，有人认为气囊扩张法出血较少。

五、碎石方法与结石碎片的移动

理论上，从残石角度来说，开放手术应该比PCNL有较高的结石清除率。开放手术多 数情况不需碎石，如需碎石，其碎石块也较大，而PCNL必须将结石击碎到一定程度，以便将碎片从通道取出。Hemal AK等在一项前瞻性研究中，发现单脉冲和多脉冲模式气压弹道对残石的形成有影响，认为单脉冲模式有利于控制结石的破碎，形成较大的碎片，容易取出，结石分散少，手术时间短，透视时间短，残石形成的机会明显降低。PCNL术中可使用多种取石钳和套石篮进行取石，当已确认结石碎片大小可以通过手术外鞘时，冲洗集合系统可能进一步减少残石的数量，但冲洗时要防止碎片冲入其他小盏或输尿管远端。

在PCNL术中，结石碎片的移动是一个需要注意的问题，特别是结石碎片可能进入L_1,，以下输尿管的远端，或进入邻近或平行小盏的外侧，导致残石的形成,可能需加行输尿管镜取石术或加穿刺通道。目前已有商业化的防止碎片移动的器械，可用气囊输尿管导管，也可用圆锥导管（图19-3-1）,将其置于UPJ远处，可防止碎片移入输尿管,后者甚至可考虑置入肾盏,防止碎片移入某盏。

图19-3-1防结石移动的圆锥导管