【镜无止境】经皮肾镜取石术后残留结石的处理 残石的定义187
发表时间:2022-01-13 15:30 残石的定义 泌尿系结石经各种碎石和(或)取石术后,所有停留于体内的结石碎片均称为残石,残石可停留于泌尿系统全程的腔道内,也可停留于泌尿系腔道外。经皮肾镜取石术(PCNIJ后残石主要指残留于肾脏、输尿管的结石碎片。 在开放手术处理泌尿系结石的年代,任何大小的结石碎片残留都听能认为治疗失败。 随着体外冲击波碎石(ESWL)技术的广泛应用,一般认为最后一次ESWL术后3个月如仍有结石残留,残余碎片就认为是残石,如碎片大于5mm,通常认为体外冲击波碎石失败,相应的,在输尿管镜取石术或经皮肾镜取石术后残留的结石碎片也称为残石。 术后残留结石可成为结石再发的核心,也可移位导致患者急性梗阻并绞痛,也可能成为尿路感染的来源,并难于控制,残留结石常最终增大并需要进一步侵入治疗。尤其是残留与感染相关的结石,后果更为严重,这种残石可能隐藏繁殖细菌,导致术后持续菌尿,感染持续存在,并且近75%的患者,在短期内结石将再发增大,而结石取净者,只有10%患者再发结石。因代谢异常引起的结石者取净结石,虽然不能完全预防结石再发,但可以延长因结石复发而需治疗的时间. 口前文献报道的PCNL的结石清除率为40%〜90%,更多的报道成功率为80%〜 90%,但几乎都把临床无意义残石”算作结石清除。 “临床无意义残石”(clinically insignificant residual fragments.C'lFR)定义为直径小于4 ~~ 5mm,数量少于2个,非鸟粪石,无症状、无梗阻和感染以及没有菌尿的残石。CIFR最早是由Lingeman等在1986年报道冲击波碎石结果时提出来的。类似的,如今也广泛用于评价URL及PCNL术后的结果。Osman等提出CT临床无意义残石:PCNL术后螺旋CT发现的1〜2个小于5mm的结石。但是,CIFR是个有争议,值得商榷的名词。虽然,对于术者来说,CIFR可能有助提高手术成功率的统计,有助提高患者及家属对治疗的满意度。但是,Rassweiler等运用meta方法回顾性总结发现,随访两年期间,25%的CIFR可自行排 出,55%的CIFR仍无临床意义,但20%患者有临床症状需要处理;而Osman在长达52〜 63个月的随访中发现,51. 3%的CIFR可自行排出,27%的CIFR仍无临床意义,而22%的患者结石增大,需要再次手术处理残石;Streem等随访ESWL术后160例<4mm残石,平均随访26个月,发现43%的患者残石最终引起症状和(或)需手术处理:同样.Khaitan等追踪75例≤4mm残石,发现多达44例患者(59%)最终需要处理。而且,随着无意义残石的 数量和负荷增加、随访时间延长,残石引起的并发症越多,需要处理的急症也增加。 PCNL术后残石的结果与ESWL术后残石的结果没有理由不同。Raman等对728例PCNL术后,CT证实的42例(8%)残石,进行随访研究,残石的中位大小为2mm(l〜 12mm),发现43%的残石在术后4~95个月间,出现结石相关事件需要处理,包括:结石增大、急症止痛、住院治疗、因为残石需要手术干预;并经统计分析发现:大于2mm的残石、位于肾盂或输尿管的残石发生结石相关事件的可能性大,而残石越大,需要二次手术的可能性越大。术后无石是所有取石术的目标。 |